Cepte soru çözTUS Temel

Cepte soru çözTUS — Temel Tıp BilimleriZorlu sorularYarışma tarzıBölüm 4

TUS — Temel Tıp Bilimleri

TUS — Temel Tıp Bilimleri · Yarışma tarzı sorular · Bölüm 4 / 6

  • 72–96. sorular
  • Gerçek sınavdan daha zor
  • Ücretsiz

Bu sorular TUS — Temel Tıp Bilimleri kapsamına göre yazıldı; ancak zorluk değerlendirmemize göre her biri gerçek sınavdaki her sorudan ve TUS — Temel Tıp Bilimleri zorlu sorular denemesinden de daha zor. Burada puan hesaplanmaz; bu sorular bir TUS — Temel Tıp Bilimleri puanını öngörmez.

Bir cevap seç, sonra sorunun altındaki çözümü açarak doğru cevabı ve nasıl çözüldüğünü gör. Seçtiklerin bu tarayıcıda saklanır.

Tüm bölümler

72. soru

Yarışma tarzıKarbonhidrat Metabolizması

Dirençli epileptik nöbetler ve gelişme geriliğiyle başvuran bir süt çocuğunda nöbetlerin açlıkla belirginleştiği, beslenmeyi takiben kısmen yatıştığı öğreniliyor. Eş zamanlı kan glukozu normal sınırlarda ölçülüyor. Lomber ponksiyonda BOS hücre sayısı ve protein düzeyi normal bulunuyor, BOS glukozu belirgin düşük saptanıyor, BOS laktatı düşük ölçülüyor. BOS ve kan kültürlerinde üreme olmuyor.

Bu tablodan sorumlu taşınma defekti düşünüldüğünde eritrosit glukoz alımı ve insüline yanıtı açısından aşağıdakilerden hangisinin olması en olasıdır?

Çözümü göster

Cevap: B — Eritrosit glukoz alımında azalma, insülinle düzelmeme

Kısaca — GLUT1 kan-beyin bariyeri ve eritrositte insülinden bağımsız glukoz taşıdığı için defektinde BOS glukozu düşük kalır ve eritrosit alımı insülinle düzelmez.

İlk çıkarım bariyer düzeyinde glukoz taşınma defektidir; GLUT1 kan-beyin bariyeri ve eritrositte insülinden bağımsız taşınmadan sorumluyken iskelet kası ve adipoz dokuda insülinle aktive olan taşıyıcı fonksiyonu GLUT4 üstlenir. Bu yüzden ilgili defekte kan glukozu normalken BOS glukozu düşük kalır, BOS laktatı yükselmez ve eritrosit glukoz alımı azalmış bulunur, insülin bu alımı düzeltmez. Hücresiz ve proteinsiz BOS ile düşük BOS laktatı enfeksiyonu, normal kan glukozu sistemik hipoglisemiyi dışlar.

Akıl yürütme

  • Normal kan glukozu ile belirgin düşük BOS glukozu birlikteliği → kanda değil, bariyerde taşınma sorununu düşündürür
  • Normal hücre ve protein ile düşük BOS laktatı ve negatif kültür → bakteriyel süreci dışlar
  • Açlıkla kötüleşme ve beslenmeyle kısmi yatışma → beyin enerji açığını destekler
  • Aynı taşıyıcının eritrositte de bulunması → eritrosit alımında insülinden bağımsız azalımı açıklar

Neden diğerleri değil

  • Eritrosit glukoz alımında azalma, insülinle düzelme — tüm glukoz taşınmasını insüline bağımlı sanır ve ilgili izoform ile kas ve adipoz doku izoformunu karıştırır
  • Eritrosit glukoz alımında artma, insülinle baskılanma — primer azalmayı kompansatuvar artışla karıştırır ve insülin etkisini tersine çevirir
  • Eritrosit glukoz alımında artma, insülinle değişmeme — taşıyıcı kaybında artış bekler, yön hatası yapar
  • Eritrosit glukoz alımında normal sınırlarda kalma, insülinle değişmeme — defektin yalnızca bariyerde sınırlı olduğunu varsayar, ortak dağılımı atlar

Aklında kalsın

Bariyer ve eritrosit izoformu insülinden bağımsızdır, kas ve adipoz doku izoformu insülinle aktive olur.

73. soru

Yarışma tarzıAmino Asitler ve Proteinler

On yedi yaşındaki erkek hasta halsizlik ve sarılık yakınmasıyla başvuruyor. Fizik muayenede solukluk ve splenomegali saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde normositik anemi, retikülositoz ve indirekt bilirubin yüksekliği bulunuyor. Alkalen pH’ta yapılan hemoglobin elektroforezinde normal hemoglobine göre katoda daha yakın göç eden anormal bir bant izleniyor. Sodyum metabisülfit preparatında oraklaşma gözlenmiyor ve solubilite testi normal bulunuyor.

Bu tablodan sorumlu amino asit değişiminin en olası türü aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — Negatif yük kaybı ile net yükün pozitife kayması

Kısaca — Katoda yakın göç negatif yük kaybını gösterir, oraklaşma yokluğu ve normal solubilite hidrofobik polimerizasyonu dışlar.

Yüzeydeki asidik yan zincirin kaybı anyonik göçü azaltarak bandı katoda yaklaştırır, hidrofobik yan zincir kazanımı ise deoksijenasyonda polimerizasyon ve oraklaşma yapar. Normal solubilite ve oraklaşma yokluğu ikinci mekanizmayı dışladığı için tablo negatif yük kaybı ile pozitife kaymaya uyar.

Akıl yürütme

  • anemi + retikülositoz + indirekt bilirubin yüksekliği + splenomegali → kronik hemolizi düşündürür
  • alkalen elektroforezde katoda daha yakın göç → net negatif yükün azalması ve yükün pozitife kayması
  • oraklaşma gözlenmemesi ve solubilite testinin normal bulunması → hidrofobik polimerizasyonun olmadığını gösterir ve ilk akla gelen orak hücreli mekanizmayı dışlar
  • hemolizle birlikte yük kayması ve polimerizasyon yokluğu → negatif yük kaybı mekanizması

Neden diğerleri değil

  • Hidrofobik yan zincir kazanımı ile polimerizasyon eğilimi artması — oraklaşma ve anormal solubilite bekletir, bu hastada ikisi de yoktur
  • Pozitif yük kaybı ile net yükün negatife kayması — göçü anoda kaydırır, gözlenen katodal kaymanın tersidir
  • Disülfid bağı kaybı ile tersiyer yapının bozulması — bu tabloda disülfid aracılı dimer kanıtı yoktur ve yük yönünü açıklamaz
  • İmino asit kazanımı ile alfa-heliksin kırılması — prolin tipi heliks bozukluğudur, yüzey yükü değişimini ve hemoliz paternini açıklamaz

Aklında kalsın

Elektroforez yükü söyler, oraklaşma hidrofobisiteyi söyler ve ikisi birlikte okunur.

74. soru

Yarışma tarzıHormonlar ve Sinyal İletimi

Yorgunluk, kilo kaybı ve postüral hipotansiyon yakınmasıyla başvuran kırk yaşındaki erkek hastada hiponatremi ve hiperkalemi saptanıyor. Sabah plazma kortizolü düşük, ACTH yüksek bulunuyor; ciltte yaygın hiperpigmentasyon izleniyor. İstirahatte hipotansif seyreden hastada sempatik aktivasyon sırasında terleme ve taşikardi gözleniyor.

Bu hastada plazma adrenalin ve noradrenalin için beklenen değişim aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: C — Adrenalin belirgin düşük, noradrenalin normal ya da yüksek

Kısaca — Primer korteks yetmezliğinde portal kortizol azalır, bu nedenle adrenalin sentezi seçici düşer ve noradrenalin korunur.

Adrenal korteks ile medulla arasında intraadrenal portal kan akımı bulunur; korteksten gelen yüksek konsantrasyonda kortizol medullada feniletanolamin-N-metiltransferaz ekspresyonunu indükler. Primer korteks yıkımında bu parakrin uyarı kaybolur, dopamin beta-hidroksilaz korunduğu için noradrenalin sentezi sürer, ancak noradrenalinden adrenaline metilasyon bozulur. Hipotansiyona yönelik sempatik refleks de eklendiğinde plazma noradrenalini normal ya da yüksek ölçülür.

Akıl yürütme

  • düşük kortizol ile yüksek ACTH, hiperpigmentasyon, hiponatremi ve hiperkalemi → primer korteks yetmezliği
  • istirahat hipotansiyonu → mineralokortikoid ve glukokortikoid eksikliği ile uyumlu
  • sempatik aktivasyonda terleme ve taşikardi → sempatik noradrenalin yolunun korunmuş olduğunu gösteren çatal
  • portal kortizol kaybı → yalnızca adrenalin basamağının bozulması

Neden diğerleri değil

  • Adrenalin ve noradrenalin birlikte belirgin yüksek — Feokromositoma örüntüsüdür; hipotansiyon ve kortizol-ACTH örüntüsü ile bağdaşmaz.
  • Adrenalin ve noradrenalin birlikte belirgin düşük — Tirozin hidroksilazın çöktüğü genel bir katekolamin eksikliği sanrısıdır; dopamin beta-hidroksilaz basamağı ve sempatik noradrenalin korunur.
  • Adrenalin normal ya da yüksek, noradrenalin belirgin düşük — Enzim sırası tersine çevrilmiştir; bozulan basamak dopamin beta-hidroksilaz değil feniletanolamin-N-metiltransferazdır.
  • Adrenalin ve noradrenalin değişmeden normal kalır — Medullayı korteksden bağımsız sanmaktır; portal kortizol ile indüksiyonu göz ardı eder.

Aklında kalsın

Kortizol medullada yalnızca adrenalini artırır, bu yüzden korteks kaybı adrenalini seçici düşürür.

75. soru

Yarışma tarzıKarbonhidrat Metabolizması

Üç günlük bir yenidoğan bebekte anne sütü ve standart mama ile beslenmeyi izleyen saatlerde başlayan bol sulu, köpüklü diyare, karında distansiyon ve kilo alamama görülüyor. Dışkı pH asidik bulunuyor, dışkıda redükleyici madde pozitif saptanıyor ve açlıkla diyarerin durduğu gözleniyor. Laktoz içermeyen ancak glukoz içeren mama ile diyare devam ederken yalnızca fruktoz içeren mamaya geçildiğinde düzelme izleniyor. İnce bağırsak biyopsisinde villus morfolojisi normal bulunuyor, fırçamsı kenar disakkaridaz aktiviteleri normal sınırlarda ölçülüyor.

Bu hastada tekli monosakkarit yüklemeleri sonrası kanda beklenen yükselmenin izlenmemesi en olası olan şekerler aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: C — Glukoz ve galaktoz

Kısaca — Apikal SGLT1 bozulduğunda glukoz ve galaktoz enterositten kana geçemezken fruktoz GLUT5 yoluyla emilmeye devam eder.

İlk çıkarım glukoz-galaktoz malabsorpsiyonudur; ince bağırsak fırçamsı kenarında glukoz ve galaktoz sodyuma bağımlı kotransport ile SGLT1 üzerinden hücreye alınır, bazolateralde GLUT2 ile kana verilir, fruktoz ise apikalde sodyumdan bağımsız GLUT5 ile alınır. Bu dağılım nedeniyle SGLT1 defektinde glukoz ve galaktoz yüklemesi sonrası kanda beklenen yükselme izlenmezken fruktoz yüklemesi normal yükselir. Glukoz içeren mamayla diyarerin sürmesi ve disakkaridazların normal olması ilk akla gelen laktaz eksikliğini dışlar.

Akıl yürütme

  • Mama sonrası bol sulu diyare, asidik dışkı, redükleyici madde pozitifliği ve açlıkla düzelme → ozmotik karbonhidrat malabsorpsiyonunu düşündürür
  • Laktozsuz glukozlu mamayla sürme ve disakkaridazların normal olması → laktaz eksikliğini dışlar
  • Yalnızca fruktozla düzelme → sodyumdan bağımsız fruktoz yolunun sağlam olduğunu destekler
  • SGLT1 ortak taşıma özelliği → glukoz ve galaktozda birlikte düz seyri açıklar

Neden diğerleri değil

  • Yalnız fruktoz — fruktoz GLUT5 ile taşınır ve bu tabloda korunur, bunu seçmek taşıyıcıları ters eşleştirir
  • Yalnız glukoz — galaktoz da aynı kotransportu kullanır, yalnızca glukozu seçmek bu ortaklığı atlar
  • Galaktoz ve fruktoz — fruktozu sodyuma bağımlı sanır ve glukoz bileşenini dışarıda bırakır
  • Glukoz ve fruktoz — galaktozu ayrı bir sistem sanır ve fruktozu sodyuma bağımlı sanır

Aklında kalsın

SGLT1 glukoz ve galaktozu birlikte taşır, fruktoz GLUT5 ile sodyumdan bağımsız emilir.

76. soru

Yarışma tarzıAmino Asitler ve Proteinler

Deneysel bir çalışmada bileşimi bilinmeyen küçük bir peptidin elektroforetik davranışı inceleniyor. Peptid pH 7,0'de katyon değiştirici reçineye sıkıca bağlanırken anyon değiştirici reçineye bağlanmıyor. Ortam pH’ı çok alkalen düzeye yükseltilmesine rağmen peptidin katoda göçü sürüyor. Peptidin molekül büyüklüğünün jel filtrasyonda değişmediği gösteriliyor.

Peptidin pozitif yükünden sorumlu baskın bileşenin aşağıdakilerden hangisi olması en olasıdır?

Çözümü göster

Cevap: B — Arjinin

Kısaca — Nötral pH’ta katyon değiştiriciye bağlanma net pozitif yükü gösterir ve çok alkalende sürmesi en güçlü bazı işaret eder.

Bazik yan zincirler nötral pH’ta protonlanarak peptidi katyon değiştiriciye bağlar, pH yükseldikçe zayıf bazlar protonunu kaybeder. Guanidino grup rezonansla protonu en sıkı tutan grup olduğu için çok alkalen ortamda bile pozitiflik korunuyorsa baskın bileşen arjinindir.

Akıl yürütme

  • pH 7,0'de katyon değiştiriciye bağlanma ve anyon değiştiriciye bağlanmama → net pozitif yük ve bazik baskınlık
  • çok alkalen pH’ta katoda göçün sürmesi → pozitif yükün korunmasıdır ve histidin ile lizinin kaybını dışlar
  • jel filtrasyonda büyüklüğün değişmemesi → göç farkının agregasyondan değil yükten geldiğini gösterir
  • yükünü en alkalende koruyan yan zincir → guanidino grubu taşıyan arjinin

Neden diğerleri değil

  • Histidin — imidazol grubu fizyolojik pH çevresinde titrasyona girer ve çok alkalende protonunu koruyamaz
  • Lizin — nötral pH’ta pozitiflik verir ancak çok alkalen ortamda deprotone olur ve göçü sürdüremez
  • Aspartat — asidik yan zincir taşır ve peptidi anyon değiştiriciye bağlar, gözlenenin tersidir
  • Glutamat — asidik yan zincir taşır ve net pozitifliği açıklayamaz

Aklında kalsın

Nötral pH’ta pozitiflik bazik amino asidi gösterir, çok alkalende kalan pozitiflik arjinini işaret eder.

77. soru

Yarışma tarzıLipit Metabolizması

42 yaşındaki bir kadın hasta obezite nedeniyle orlistat kullanırken tekrarlayan böbrek taşı yakınmasıyla başvuruyor. Öyküsünde yağlı ve hacimli dışkılama ile kilo kaybı bulunuyor. Fizik muayenede yeni bir bulgu saptanmıyor. Laboratuvar incelemede serum kalsiyum, parathormon ve ürik asit konsantrasyonları normal bulunuyor; idrar pH normal aralıkta ölçülüyor. Taş analizi kalsiyum oksalat olarak sonuçlanıyor.

Bu tabloda idrarda görülmesi beklenen yön değişikliği aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: A — Oksalat atılımında artış ve kalsiyum atılımında azalma

Kısaca — Orlistatla lümende kalan yağ asitleri kalsiyumu bağlar, serbest kalan oksalatın emilimi artar ve idrarda oksalat artarken kalsiyum azalır.

Orlistat gastrik ve pankreatik lipazı inhibe ederek triaçilgliserollerin 2-monoaçilgliserol ve serbest yağ asitlerine parçalanmasını engeller; lümende kalan uzun zincirli yağ asitleri kalsiyumla sabunlaşarak kalsiyumu bağlar. Normalde diyetteki oksalat kalsiyumla birleşip emilmeden atılırken kalsiyum bağlanınca serbest oksalat artar ve kolondan emilimi artar, emilen oksalat idrarla atılır. Aynı süreçte kalsiyum dışkıyla kaybedildiği ve yağda eriyen D vitamini emilimi bozulduğu için idrar kalsiyum atılımı azalır ve tablo kalsiyum oksalat taşıyla sonuçlanır.

Akıl yürütme

  • orlistat kullanımı + yağlı ve hacimli dışkılama → pankreatik lipaz inhibisyonuna bağlı yağ malabsorbsiyonunu düşündürür
  • serum kalsiyum, parathormon ve ürik asit konsantrasyonlarının normal olması ve idrar pH’nin normal aralıkta ölçülmesi → primer hiperparatiroidizm, ürik asit taşı ve renal tübüler asidozu dışlar
  • yağ malabsorbsiyonu zemininde kalsiyum oksalat taşı → lümende kalsiyumun bağlanıp serbest oksalatın arttığı enterik hiperoksalüriyi destekler

Neden diğerleri değil

  • Oksalat atılımında azalma ve kalsiyum atılımında artış — bağlanma yönünü tersine çevirir; lümende bağlanan kalsiyumun idrarda artacağını varsayar, oysa kalsiyum dışkıyla kaybedilir
  • Oksalat atılımında artış ve kalsiyum atılımında artış — sistemik hiperkalsiürik bir nedeni varsayar; normal kalsiyum ve parathormon çatal bulgusunu yok sayar
  • Oksalat atılımında azalma ve kalsiyum atılımında azalma — malabsorbsiyonda her solütün azalacağını varsayar; serbest oksalat artışını gözden kaçırır
  • Oksalat atılımı değişmeden kalsiyum atılımında artış — taşı yalnızca kalsiyum artışına bağlar; bu tabloda taşı sürükleyen oksalat bileşenini değişmez sanır

Aklında kalsın

Yağ malabsorbsiyonunda lümende kalan yağ asitleri kalsiyumu bağlarsa serbest oksalat emilimi artar ve idrar oksalatı artarken idrar kalsiyumu azalır.

78. soru

Yarışma tarzıKarbonhidrat Metabolizması

Mitokondri içermeyen eritrositlerin glikozla inkübe edildiği deneysel bir çalışmada süspansiyonlardan birine iyodoasetat, diğerine florür ekleniyor. Her iki süspansiyonda da laktat üretimi duruyor ve ATP konsantrasyonu düşüyor. İyodoasetat eklenen süspansiyonda NADH/NAD+ oranının düştüğü, florür eklenen süspansiyonda ise korunduğu görülüyor.

NADH/NAD+ oranı düşen süspansiyonda fruktoz-1,6-bisfosfat ve 3-fosfogliserat düzeyleri açısından beklenen durum aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — Fruktoz-1,6-bisfosfat artar, 3-fosfogliserat azalır

Kısaca — NADH düşüşü bloğu gliseraldehit-3-fosfat dehidrogenaza yerleştirir; bloğun gerisi birikir, ilerisi boşalır.

İyodoasetat gliseraldehit-3-fosfat dehidrogenazın aktif bölgedeki sisteinini alkiller; gliseraldehit-3-fosfat oksitlenemez, NADH ve 1,3-bisfosfogliserat oluşamaz. Bu nedenle bloğun ilerisindeki 3-fosfogliserat, 2-fosfogliserat, fosfoenolpiruvat ve piruvat tükenir, laktat durur. Bloğun gerisindeki gliseraldehit-3-fosfat, dihidroksiaseton fosfat ve fruktoz-1,6-bisfosfat birikir; düşen ATP’nin fosfofruktokinaz-1 üzerindeki freni kalkması da birikimi destekler. Florür ise magnezyum-florofosfat kompleksiyle enolazı inhibe eder; NADH oluşumu korunurken 3-fosfogliserat ve 2-fosfogliserat birikir, laktat yine durur.

Akıl yürütme

  • Her iki ajanda laktatın durması → glikolitik akımın kesildiğini gösterir ancak basamağı ayırmaz.
  • NADH/NAD+ oranının yalnızca bir süspansiyonda düşmesi → ilk akla gelen enolaz komşuluğunu dışlar ve NADH üreten basamağa işaret eder.
  • Bu çatal bulgu → iyodoasetat grubundaki bloğu gliseraldehit-3-fosfat dehidrogenaza yerleştirir.
  • Glikolitik sıra → fruktoz-1,6-bisfosfatın blok gerisinde, 3-fosfogliseratın blok ilerisinde olduğunu belirler.

Neden diğerleri değil

  • Fruktoz-1,6-bisfosfat azalır, 3-fosfogliserat artar — Florür ve enolaz paternidir; NADH çatalını yok sayıp cazip komşuyu seçer.
  • Fruktoz-1,6-bisfosfat artar, 3-fosfogliserat artar — Birikimi her iki havuza geneller; 3-fosfogliseratın blok ilerisinde tükeneceğini atlar.
  • Fruktoz-1,6-bisfosfat azalır, 3-fosfogliserat azalır — ATP düşüşünü tüm havuzlara geneller; proksimal birikimi kaçırır.
  • Her ikisi de değişmez — Akım dursa da havuzların sabit kalacağını varsayar; birikim ve boşalma mantığını kurmaz.

Aklında kalsın

Blok gerisi birikir, blok ilerisi boşalır; NADH davranışı gliseraldehit-3-fosfat dehidrogenaz ile enolazı ayırır.

79. soru

Yarışma tarzıKarbonhidrat Metabolizması

Kronik alkol kullanımı ve yetersiz beslenmesi olan bir hasta bilinç bulanıklığı ile acil servise getiriliyor. Parmak ucu glikozunun düşük ölçülmesi üzerine yüksek konsantrasyonda intravenöz glikoz başlanıyor. İzlemde anyon açıklı metabolik asidoz belirginleşiyor; plazma laktat ve pirüvat konsantrasyonları birlikte yükselirken laktat/pirüvat oranı değişmiyor. Arter kan gazında PaO2 normal sınırlarda bulunuyor.

Bu hastada pirüvatın asetil-KoA’ya dönüşümü ile plazma alanin düzeyi açısından beklenen durum aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: C — Asetil-KoA oluşumu azalır, alanin artar

Kısaca — Tiamin eksikliğinde piruvat dehidrogenaz bloke olur; glikoz yüküyle gelen piruvat okside edilemeyip laktat ve alanine yönlenir, asetil-KoA düşer.

Tiamin pirofosfat piruvat dehidrogenazın zorunlu kofaktörüdür ve kronik alkol kullanımı ile yetersiz beslenmede tükenir. İntravenöz glikoz glikolizle piruvat üretimini artırır ancak bloklu piruvat dehidrogenaz piruvatı asetil-KoA’ya çeviremez. Biriken piruvat laktat dehidrogenaz ile laktata ve alanin aminotransferaz ile alanine yönlenir; sitozolik NADH/NAD+ değişmediğinden laktat ve piruvat birlikte artar, oran değişmez. Asetil-KoA oluşumu azalır ve anyon açıklı asidoz derinleşir.

Akıl yürütme

  • Kronik alkol + yetersiz beslenme + glikoz sonrası kötüleşme → tiamin fosfat gerektiren basamağa işaret eder.
  • Laktat ve pirüvatın birlikte artıp oranın değişmemesi → laktat dehidrogenaz dengesinin korunduğunu ve primer sorunun redoks değil dekarboksilasyon bloğu olduğunu gösterir.
  • Normal PaO2 → hipoksi ve elektron taşıma defektini dışlar; yüksek oran beklenen komşu tablodan uzaklaştırır.
  • Piruvat birikimi → transaminasyonla alanin artışını ve oksidatif yoldan uzaklaşmayla asetil-KoA azalışını gerektirir.

Neden diğerleri değil

  • Asetil-KoA oluşumu artar, alanin azalır — Glikoz yükünü oksidasyon artışı sanır ve kofaktör bloğunu yok sayar.
  • Asetil-KoA oluşumu artar, alanin artar — Pirüvat artışını her iki yola eşit dağıtır; bloklu dehidrogenazdan akışın artamayacağını kaçırır.
  • Asetil-KoA oluşumu azalır, alanin azalır — Oksidasyon azlığını doğru bulur ancak biriken substratın transaminasyona yönleneceğini gözden kaçırır.
  • Her ikisi de değişmez — Normal oran ve normal oksijenlenmeyi değişim yokluğu sanır; birlikte yükselmenin tanısal değerini ıskalar.

Aklında kalsın

Tiamin eksikliğinde glikoz piruvata dönüşür ama asetil-KoA’ya geçemez; oran değişmeden laktat ve alanin birlikte artar.

80. soru

Yarışma tarzıAntiviral, Antifungal ve Antiparaziter İlaçlar

HIV ile yaşayan ve tenofovir alafenamid, emtrisitabin ve dolutegravir ile virolojik baskılanma sağlanan kırk iki yaşındaki erkek hasta, demir eksikliği ve dispepsi nedeniyle demir, kalsiyum ve magnezyum içeren mineral desteği ile antiasit kullanmaya başlıyor. Bu ürünleri sabah dolutegravir ile aynı saatte düzenli alıyor; antiretroviral uyumunun tam olduğu öğreniliyor. İzlemde HIV RNA konsantrasyonunun tekrar yükseldiği görülüyor; bulantı, kusma ve diyare tanımlanmıyor. Eş zamanlı rifamisin ve antiepileptik kullanımı bulunmuyor; karaciğer ve böbrek fonksiyonları stabil seyrediyor.

Bu hastada virolojik reboundun nedeni dikkate alındığında en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: E — Katyonlarla şelasyona bağlı emilimde azalma; birlikte alımı ayırıp aynı rejimi sürdürmek

Kısaca — Dolutegravir iki değerlikli katyonlarla şelat oluşturup emilemez, konsantrasyonu düşer; aynı saatte alım ve indükleyici yokluğu metabolik etkileşimi dışlar.

İntegraz inhibitörleri bağırsak lümeninde demir, kalsiyum, magnezyum ve alüminyum ile şelasyon yapar, absorpsiyon azalır, plazma konsantrasyonu düşer ve virolojik baskılanma kaybolur; bu etki sitokrom veya glukuronidasyon yoluyla değildir. Aynı saatte alım öyküsü ile rifamisin ve antiepileptik gibi indükleyicilerin yokluğu metabolik yolu dışlar, birlikte alımı gün içinde ayırmak emilimi düzeltir.

Akıl yürütme

  • baskılanmışken mineral ve antiasit başlanmasıyla rebound → yeni eklenen ürünü düşündürür
  • sabah aynı saatte düzenli birlikte alım → lümende temasla şelasyonu destekler
  • rifamisin ve antiepileptik yokluğu ile stabil karaciğer ve böbrek fonksiyonları → enzim indüksiyonunu dışlar
  • kusma ve diyare yokluğu ile tam uyum → kayıp ve uyumsuzluğu dışlar

Neden diğerleri değil

  • CYP ve UGT indüksiyonuna bağlı klirens artışı; dolutegravir dozunu artırıp birlikte alıma devam etmek — İndükleyici yoktur ve sorun klirens artışı değil emilim azalmasıdır
  • Gastrik pH yükselmesine bağlı çözünürlük azalması; antiasidi kesip mineral desteğine devam etmek — Sorun pH değil katyon şelasyonudur; mineral de şelat yaptığı için antiasidi tek başına kesmek yetmez
  • Renal tübüler sekresyonda yarışmaya bağlı birikme; dolutegraviri kesip izlemek — Birikme değil konsantrasyon düşüşü vardır; etkili rejimi kesmek yanlıştır ve yön ters okunmuştur
  • Katyonlarla şelasyona bağlı emilimde azalma; aynı saatte alıma devam edip dolutegravir dozunu artırmak — Mekanizma doğrudur ancak aynı saatte alım sürerken doz artışı lüminal şelasyonu düzeltmez

Aklında kalsın

İntegraz inhibitörünü katyonlarla aynı anda almak emilimi düşürür, çözüm birlikte alımı ayırmaktır.

81. soru

Yarışma tarzıKan ve Hemostaz Farmakolojisi

Tekrarlayan venöz tromboembolizm ve ailede erken yaşta tromboz öyküsü bulunan genç bir hastada akut tromboz nedeniyle kiloya uygun dozda fraksiyone olmayan heparin infüzyonu başlanıyor. Yeterli doza rağmen aktive parsiyel tromboplastin zamanı uzamıyor. Plazma antitrombin aktivitesinin belirgin düşük olduğu saptanıyor. Hastada diyaliz gerektiren ileri evre böbrek yetmezliği de bulunuyor. Heparin dışı parenteral antikoagülasyon gerekiyor.

Bu hastada antikoagülan etkinliği korunacak ve birikim riski açısından en uygun seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — Argatroban

Kısaca — Antitrombin yokluğunda heparinler ve fondaparinuks çalışmaz; böbrek yetmezliğinde birikenler elenince geriye hepatik yolla atılan direkt trombin inhibitörü kalır.

Fraksiyone olmayan heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin ve fondaparinuks etkisini antitrombin üzerinden gösterir; antitrombin belirgin düşükken yeterli dozda bile aktive parsiyel tromboplastin zamanı uzamaz. Direkt trombin inhibitörleri antitrombine ihtiyaç duymaz, ancak renal yolla atılanlar ileri böbrek yetmezliğinde birikirken hepatik yolla atılan seçenek etkinliğini korur.

  • yeterli doza rağmen aktive parsiyel tromboplastin zamanının uzamaması → doz yetersizliğini değil antitrombin bağımlı direnci düşündürür
  • belirgin düşük antitrombin ile tekrarlayan ve ailesel tromboz → kalıtsal eksiklik zemininde heparin direncini destekler
  • diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği → renal atılan seçeneklerde birikim riski eleğini kurar

Neden diğerleri değil

  • Antitrombinden bağımsız çalışan ancak renal yetmezlikte yarılanma ömrü uzayan direkt trombin inhibitörünü öneren yorum → ilk elekten geçer ancak birikim riski nedeniyle elenir
  • Antitrombine bağımlı olmaya devam eden heparin infüzyonunu öneren yorum → böbrek yetmezliğinden etkilenmese de dirençli zeminde etkisiz kalır
  • Hem antitrombine bağımlı hem renal atılan düşük molekül ağırlıklı heparini öneren yorum → iki elekten de geçemez
  • Yalnızca antitrombin aracılı anti-faktör Xa etki gösteren ve renal atılan sentetik pentasakkariti öneren yorum → dirençli zeminde etkisiz kalıp birikir

Aklında kalsın

Heparin direncinde antitrombinden bağımsızlık yetmez; böbrek yetmezliğinde atılım yolu da seçimi belirler.

82. soru

Yarışma tarzıAntiviral, Antifungal ve Antiparaziter İlaçlar

38 yaşındaki bir erkek hastaya HIV tanısıyla tenofovir disoproksil fumarat, emtrisitabin ve dolutegravir başlanıyor. Tedavinin birinci ayında serum kreatinin konsantrasyonunda hafif bir yükselme saptanıyor. Eş zamanlı idrar incelemesinde proteinüri ve glukozüri bulunmuyor; serum fosfat konsantrasyonu normal sınırlarda izleniyor. Hasta asemptomatik seyrediyor; fizik muayenede kan basıncı stabil bulunuyor ve nefrotoksik başka bir ilaç kullanımı tanımlanmıyor.

Bu tabloda izlemde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — Dolutegravirin tübüler kreatinin sekresyonunu inhibe etmesi; aynı rejimi sürdürüp izlemek

Kısaca — Dolutegravir tübüler kreatinin sekresyonunu inhibe ederek serum kreatininini hafif artırır, gerçek filtrasyon değişmez; normal fosfat ve idrar Fanconi tipini dışlar.

Dolutegravir proksimal tübülde kreatininin tübüler sekresyonunu sağlayan organik katyon taşıyıcısını inhibe eder, bu nedenle serum kreatinin konsantrasyonu yükselirken ölçülen gerçek glomerüler filtrasyon korunur. Tenofovir disoproksil fumaratın proksimal tübül hasarı ise fosfat kaybı, glukozüri ve proteinüri ile seyreden Fanconi tablosu oluşturur; bu bulguların yokluğu tenofovir hasarını uzaklaştırır ve aynı rejimin sürdürülüp izlenmesini gerektirir.

Akıl yürütme

  • hafif kreatinin yükselmesi ve dolutegravir kullanımı → tübüler sekresyon inhibisyonunu düşündürür
  • proteinüri ve glukozüri yokluğu ile normal serum fosfatı → Fanconi tipi proksimal tübül hasarını dışlar
  • asemptomatik seyir, stabil kan basıncı ve nefrotoksik ilaç yokluğu → akut böbrek hasarı ve ilerleyici glomerüler hastalığı desteklemez

Neden diğerleri değil

  • Tenofovirin proksimal tübülde Fanconi tipi hasar oluşturması; tenofoviri kesip rejimi değiştirmek — Fanconi tablosunda fosfat düşer, glukozüri ve proteinüri beklenir; burada üçü de yoktur.
  • Emtrisitabinin glomerüler hasara yol açması; emtrisitabini kesip hidrasyonla izlemek — Emtrisitabinin bu tabloda glomerüler hasar yapması beklenmez ve idrar normaldir.
  • Dolutegravirin glomerüler filtrasyonu azaltması; dolutegraviri kesip farklı sınıfa geçmek — Doğru ilaçtır ancak mekanizma ters yorumlanmıştır; gerçek filtrasyon azalmaz, sekresyon azalır.
  • HIV ilişkili fokal segmental glomerüloskleroz gelişmesi; antiretroviral tedaviyi kesip böbrek biyopsisi planlamak — Proteinürisiz hafif kreatinin artışında bu tanı desteklenmez ve tedaviyi kesmek yanlıştır.

Aklında kalsın

Dolutegravirin yaptığı kreatinin artışı sekresyon inhibisyonudur, gerçek filtrasyon bozukluğu değildir.

83. soru

Yarışma tarzıGastrointestinal Sistem Farmakolojisi

Kırk beş yaşındaki erkek hasta tekrarlayan epigastrik ağrı ve gece uykudan uyandıran yanma yakınmasıyla başvuruyor; endoskopide duodenum ülseri saptanıyor ve üre nefes testi pozitif bulunuyor. Öyküsünde son iki yılda üst solunum yolu enfeksiyonları için tekrarlayan klaritromisin ve azitromisin kullanımı olduğu öğreniliyor. Hastaya omeprazol, amoksisilin ve klaritromisin başlanıyor ve ilaçlarını eksiksiz kullandığı doğrulanıyor. Kontrol üre nefes testi pozitif kalmaya devam ediyor. Tedavi süresince nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullanımı, kusma ve diyare bildirilmiyor.

Bu hastada tedavi başarısızlığının mekanizması göz önüne alındığında tercih edilmesi en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: C — Omeprazol + Bizmut subsalisilat + Tetrasiklin + Metronidazol

Kısaca — Tekrarlayan makrolid temasından sonra uyumlu kullanıma rağmen süren eradikasyon başarısızlığı 23S rRNA hedef değişikliğine bağlı klaritromisin direncini düşündürür; çözüm farklı hedeflere vuran bizmutlu dörtlü rejimdir.

Klaritromisin 50S alt birime bağlanarak protein sentezini inhibe eder, 23S rRNA’da nokta mutasyon veya metilasyon hedefi değiştirir ve eritromisin ile azitromisinle tam çapraz direnç oluşur. Uyumun tam olması ve emilim bozukluğunu düşündürecek kusma ve diyarenin yokluğu direnci öne çıkarır; tetrasiklinin 30S alt birime bağlanması, metronidazolün DNA’da kırık oluşturması ve bizmutun topikal etkisi bu hedef değişikliğinden bağımsızdır.

Akıl yürütme

  • tekrarlayan klaritromisin ve azitromisin kullanımı → seleksiyon baskısını ve 23S hedef değişikliğini düşündürür
  • eksiksiz kullanıma rağmen pozitif kalan üre nefes testi → uyumsuzluk ve erken yeniden enfeksiyonu dışlar, direnci işaret eder
  • nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullanımının ve kusma ile diyarenin yokluğu → ülser nüksünü ilaç etkisine ve emilim kaybına bağlamayı dışlar
  • duodenum ülseri ve pozitif üre nefes testi → asit baskılanması sürerken hedef değiştiren eradikasyon omurgasını gerektirir

Neden diğerleri değil

  • Omeprazol + Amoksisilin + Klaritromisin + Metronidazol — metronidazol eklenmiş olsa da klaritromisin hedefi dirençlidir, aynı 50S hedefine vurmaya devam eder
  • Omeprazol + Amoksisilin + Azitromisin + Metronidazol — azitromisin aynı 50S hedefine vurur, makrolidler arası çapraz dirençten kaçamaz
  • Omeprazol + Amoksisilin + Klaritromisin + Tetrasiklin — tetrasiklin farklı alt birime vursa da rejim dirençli klaritromisin omurgasını korur
  • Omeprazol + Amoksisilin + Klaritromisin + Bizmut subsalisilat — bizmut tek başına dirençli makrolid hedefini kurtarmaz, omurga hâlâ aynı hedeğe bağımlıdır

Aklında kalsın

Makrolid temasından sonra başarısız üçlü tedaviyi aynı hedefli makrolidle tekrarlama, hedefi değiştiren bizmutlu rejime geç.

84. soru

Yarışma tarzıKan ve Hemostaz Farmakolojisi

Terapötik dozda enoksaparin alan yaşlı bir hastada travma sonrası major kanama gelişiyor. Son enjeksiyondan kısa süre sonra protamin uygulanıyor. İzlemde aktive parsiyel tromboplastin zamanının kısaldığı gözleniyor ancak kanama durmuyor. Hastanın böbrek fonksiyonlarının bozuk olduğu öğreniliyor.

Bu durumda anti-faktör Xa aktivitesi ve kanama eğiliminde beklenen değişim aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: D — Anti-faktör Xa aktivitesinde belirgin azalma olmaması, kanamanın sürmesi

Kısaca — Protamin uzun zincirlerin anti-trombin etkisini düzelterek aktive parsiyel tromboplastin zamanını kısaltırken kısa zincirlerin anti-Xa etkisi ve kanama sürer.

Enoksaparin kısa zincirlerden zengin olduğundan baskın olarak antitrombin üzerinden faktör Xa’yı inhibe eder; katyonik protamin uzun zincirli fraksiyonları nötralize ederken kısa anti-Xa fragmanlarını bağlayamaz. Böbrek yetmezliğinde renal atılan fragmanların klirensi azaldığından bu anti-Xa aktivite daha da uzar.

  • terapötik enoksaparin altında major kanama ve erken protamin → zamanlama hatasını değil yapısal yetersizliği düşündürür
  • aktive parsiyel tromboplastin zamanında kısalma olmasına rağmen kanamanın durmaması → anti-IIa bileşen düzelirken başka bir bileşenin sürdüğünü gösteren çatallanma bulgusudur
  • bozuk böbrek fonksiyonu → renal atılan fragmanların birikerek anti-Xa etkinin uzayacağını destekler

Neden diğerleri değil

  • Anti-Xa aktivitede belirgin azalma ve kanamanın durmasını öngören yorum → fraksiyone olmayan heparinde beklenen tam düzelmenin enoksaparine taşınması hatasıdır
  • Anti-Xa aktivitede artma ve kanamanın durmasını öngören yorum → protamin faktör Xa aktivitesini artırmaz ve kanama sürerken durma öngörülemez
  • Anti-Xa aktivitede belirgin azalma olmasına rağmen kanamanın artmaya devam etmesini öngören yorum → laboratuvar düzelirken kliniğin kötüleşmesi bu mekanizmayla açıklanamaz
  • Anti-Xa aktivitede değişme olmamasına rağmen kanamanın durmasını öngören yorum → anti-Xa sürerken kanamanın kendiliğinden durması bu zeminde öngörülemez

Aklında kalsın

Aktive parsiyel tromboplastin zamanında düzelme enoksaparinde tam düzelme demek değildir; anti-Xa aktivite protaminle sürer.

85. soru

Yarışma tarzıAntineoplastik İlaçlar ve İmmünomodülatörler

Metastatik kolon kanseri olan elli dört yaşındaki bir kadın hastaya oksaliplatin içeren kombine kemoterapi başlanıyor. İlk infüzyondan birkaç saat sonra soğuk içecekle belirginleşen ağız çevresi ve eldiven tarzı dağılımda karıncalanma ile boğazda sıkışma hissi ortaya çıkıyor; işitme ile ilgili yakınması yok, bulantı dışında kusması yok. Fizik muayenede kas gücü ve derin tendon refleksleri normal bulunuyor, birikici duyu kaybı saptanmıyor; serum kreatinin ve işitme testi normal bulunuyor.

Bu erken nörotoksisite tablosunun mekanizmasına bağlı olarak izlemde görülmesi en olası durum aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — Parestezilerin günler içinde düzelmesi ve kalıcı duyu kaybı bırakmaması

Kısaca — İlk dozda soğukla tetiklenen ve böbrek ile işitme bulgusu içermeyen erken tablo birikici platin hasarı değil, geçici sodyum kanalı fonksiyon bozukluğudur; bu yüzden günler içinde iz bırakmadan düzelir.

Oksaliplatinin oksalat bileşeni voltaj kapılı sodyum kanallarının davranışını değiştirerek sinir hipereksitabilitesi yapar; soğukla artan parestezi ve larengeal disestezi infüzyondan saatler sonra başlar ve kanal etkisi geçince düzelir. Birikici platin nörotoksisitesi ise dorsal kök gangliyonunda platin birikimine bağlı aylar içinde yerleşen kalıcı duyu kaybıdır; sisplatin tipi odyotoksisite ve nefrotoksisite ile karboplatin tipi miyelosupresyon bu erken tablonun parçası değildir.

Akıl yürütme

  • Soğuk içecekle belirginleşme → kanal hipereksitabilitesini işaret eder, akson kaybını değil
  • İlk infüzyondan saatler sonra başlaması → birikici doz etkisini dışlar
  • Serum kreatinin ve işitme testinin normal olması → sisplatin tipi tübüler ve koklear hasarı dışlar
  • Kas gücü ve reflekslerin normal, birikici duyu kaybının olmaması → kalıcı aksonal kaybı dışlar

Neden diğerleri değil

  • Yüksek frekanslarda kalıcı sensörinöral işitme kaybının ilerleyici şekilde yerleşmesi — bu sisplatinin koklear hasarıdır; bu vakada işitme normaldir ve tablo soğukla tetiklenmektedir
  • Serum kreatininde yükselme ile birlikte geri dönüşsüz tübüler hasar gelişmesi — bu sisplatinin nefrotoksisitesidir; kreatinin normaldir
  • Distal simetrik duyu kaybının aylar içinde birikici ve geri dönüşsüz hâle gelmesi — bu kronik birikici platin nöropatisidir; erken geçici kanal tablosunun karşıtıdır
  • Kemik iliği baskılanmasına bağlı derin nötropeninin doz sınırlayıcı olması — bu karboplatinin doz sınırlayan toksisitesidir; bu tabloda sinir hipereksitabilitesi vardır

Aklında kalsın

Oksaliplatinde soğukla gelen ilk saatler tablosu geçicidir; kalıcı birikici nöropati ve sisplatin tipi böbrek ile işitme hasarıyla karıştırma.

86. soru

Yarışma tarzıEndokrin Sistem Farmakolojisi

Kırk beş yaşındaki kadın hastaya hipofiz cerrahisi öncesi Cushing sendromu kontrolü için metirapon başlanıyor. İzlemde serum kortizol konsantrasyonu düşerken adrenokortikotropik hormon konsantrasyonu yükseliyor. Buna rağmen kan basıncı yükseliyor, serum potasyum konsantrasyonu düşüyor ve akne ile hirsutizm belirginleşiyor. Hasta kusma, ishal veya diüretik kullanımı tanımlamıyor.

Bu kötüleşmeden sorumlu en olası birikim aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — 11-beta hidroksilaz inhibisyonu proksimalinde 11-deoksikortikosteron birikmesi

Kısaca — Metirapon 11-beta hidroksilazı inhibe edince kortizol düşer ama proksimalde biriken 11-deoksikortikosteron mineralokortikoid etki yapar ve artan adrenokortikotropik hormon androjenleri artırır.

11-beta hidroksilaz, 11-deoksikortizolü kortizole ve 11-deoksikortikosteronu kortikosterona çevirir; inhibisyonu kortizolü azaltıp negatif geri bildirimi kaldırarak adrenokortikotropik hormonu yükseltir. Blokaj proksimalinde biriken 11-deoksikortikosteron güçlü mineralokortikoid etkilidir, aynı adrenokortikotropik hormon dürtüsü androjen yoluna kaymayı artırır. Bu yüzden kortizol düşmesine rağmen kan basıncı yükselir, potasyum düşer ve androjen bulguları artar.

Akıl yürütme

  • kortizol düşerken adrenokortikotropik hormonun yükselmesi → geri bildirimin kalkmasını ve santral dürtüyü düşündürür
  • hipertansiyon ve hipokaleminin kortizol düşüklüğüyle birlikte olması → yetmezliği dışlar, mineralokortikoid fazlalığını destekler
  • akne ve hirsutizm artışı → androjen öncüllerine kaymayı düşündürür
  • kusma, ishal ve diüretik yokluğu → renal potasyum kaybının ilaç dışı nedenini dışlar

Neden diğerleri değil

  • 11-beta hidroksilaz inhibisyonuna rağmen aldosteron sentezinde belirgin artış — metirapon aldosteron sentezini artırmaz, azaltır; etki biriken 11-deoksikortikosteronadır
  • 11-beta hidroksilaz inhibisyonuna rağmen kortizol sentezinde artış — izlemde kortizol düşmüştür, yön tersine çevrilmiştir
  • Volüm artışına rağmen plazma renin aktivitesinde artış — mineralokortikoid aracılı volüm artışında renin baskılanır, artmaz
  • Kortizol azalmasına rağmen adrenokortikotropik hormonda azalma — negatif geri bildirim kalktığı için adrenokortikotropik hormon yükselir, azalmaz

Aklında kalsın

11-beta blokajında kortizol düşerken 11-deoksikortikosteron birikir, bu yüzden hipertansiyon ve hipokalemi kötüleşebilir.

87. soru

Yarışma tarzıAntibakteriyel Kemoterapötikler

Yoğun bakımda izlenen yaşlı bir hastada ventilatör ilişkili pnömoni nedeniyle seftriakson başlanıyor. Balgam kültüründe Enterobacter cloacae üretiliyor ve başlangıç antibiyogramında seftriaksona duyarlı bulunuyor. Tedavi altında ateş ve infiltratlar gerilemiyor, tekrarlanan kültürde aynı tür bu kez seftriakson ve seftazidime dirençli bulunurken sefepime duyarlı kalıyor. Klavulanat eklenmesi seftazidim duyarlılığını geri getirmiyor.

Bu hastada beta-laktam tedavisinin sürdürülmesi için en uygun seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: A — Sefepime geçmek

Kısaca — Tedavi altında beliren üçüncü kuşak sefalosporin direnci, klavulanatla geri dönmemesi ve korunan sefepim duyarlılığı AmpC derepresyonunu gösterir ve sefepime geçmeyi gerektirir.

Enterobacter cloacae gibi türlerde kromozomal AmpC beta-laktamaz indüklenebilirdir; üçüncü kuşak sefalosporin tedavisi dereprese mutantları seçer ve yüksek düzey enzim üretilir. Bu enzim üçüncü kuşak sefalosporinleri ve penisilinleri hidrolize eder, klavulanat, tazobaktam ve sulbaktamla inhibe edilmez; sefepim ise zayıf indükleyici olup yavaş hidrolize edildiği için etkisini korur.

Akıl yürütme

  • Başlangıçta seftriaksona duyarlı Enterobacter cloacae → başlangıçta baskın duyarlı popülasyon olduğunu gösterir
  • Tedavi altında seftriakson ve seftazidime direnç kazanılması → tedaviyle seçilen dereprese mutantı düşündürür
  • Sefepime duyarlı kalması → AmpC lehine çatal bulgudur, sefepimin görece stabilitesine işaret eder
  • Klavulanat eklenmesinin duyarlılığı geri getirmemesi → ESBL’yi dışlar, AmpC’yi destekler

Neden diğerleri değil

  • Seftriaksonu sürdürmek — kazanılmış derepresyon varken etkisiz tedaviyi sürdürmektir
  • Piperasilin-tazobaktama geçmek — tazobaktam AmpC’yi inhibe etmez, dereprese enzim piperasilini hidrolize eder
  • Seftazidim-klavulanata geçmek — klavulanat AmpC’yi inhibe etmez, üçüncü kuşak substrat olmaya devam eder
  • Ampisilin-sulbaktama geçmek — ampisilin güçlü AmpC indükleyicisi ve substratıdır, sulbaktam koruma sağlamaz

Aklında kalsın

Dereprese AmpC’de klavulanat ve tazobaktam korumaz, üçüncü kuşaklar düşer ve sefepim görece korunur.

88. soru

Yarışma tarzıAntineoplastik İlaçlar ve İmmünomodülatörler

Akut miyeloid lösemi tanılı bir hastaya sitarabin içeren indüksiyon rejimi uygulanıyor; kemik iliğinde blast persistansı saptanıyor. Dirençli blastlarla yapılan in vitro duyarlılık çalışmasında gemsitabine de yanıt alınamıyor. Blastlarda ilaç atılımını artıran taşıyıcı proteinlerin ekspresyonunda artış saptanmıyor. Böbrek ve karaciğer fonksiyonları normal bulunuyor.

Bu direnç paterninden etkilenmesi en az olası ajan aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: C — Metotreksat

Kısaca — Ortak nükleozid fosforilasyon basamağı bozulduğu için aynı aktivasyona bağımlı analoglar birlikte etkisiz kalır.

Sitarabin, gemsitabin, fludarabin ve kladribin sitotoksik etki için hücre içinde fosforilasyonla aktif trifosfatlara dönüşmek zorundadır ve bu basamakta deoksisitidin kinaz kritik rol oynar; enzim eksikliği bu analogların tamamında çapraz yanıtsızlık yapar. Metotreksat ise nükleozid fosforilasyonuna ihtiyaç duymaz, dihidrofolat redüktazı inhibe ederek folat yolunu bloke eder, bu yüzden bu direnç paterninden etkilenmez. Taşıyıcı ekspresyonunda artış olmaması ilk akla gelen atılım artışını dışlar ve ortak aktivasyon eksikliğini öne çıkarır.

Akıl yürütme

  • Sitarabine yanıtsızlık + gemsitabine in vitro yanıtsızlık → ortak bir direnç basamağı akla gelmelidir
  • Taşıyıcı protein ekspresyonunda artış olmaması → ilk akla gelen çoklu ilaç atılımı mekanizmasını dışlar
  • Böbrek ve karaciğer fonksiyonlarının normal olması → konak atılım bozukluğunu uzaklaştırır
  • Pürin ve pirimidin analoglarının birlikte etkisiz kalması → sınıf farkından bağımsız ortak aktivasyon ihtiyacını gösterir

Neden diğerleri değil

  • Gemsitabin — Sitarabinle aynı fosforilasyon basamağına bağımlıdır; çapraz yanıtsızlık zaten gösterilmiştir.
  • Fludarabin fosfat — Pürin yapısı farklı olsa da aktivasyon için aynı kinaz yoluna ihtiyaç duyar, bu paternde etkisiz kalması beklenir.
  • Kladribin — Adı farklı olsa da nükleozid fosforilasyonuna bağımlı bir analojiktir ve aynı eksiklikten etkilenir.
  • Sitarabin — Dirençli tabloda aynı ilacın tekrarı etkisizdir; aktivasyon yokluğu dozla aşılamaz.

Aklında kalsın

Ortak aktivasyon basamağı bozulunca aynı yola bağımlı analoglar birlikte etkisiz kalır, farklı yol korur.

89. soru

Yarışma tarzıEndokrin Sistem Farmakolojisi

Cushing sendromu şüphesiyle izlenen bir kadın hastaya tanısal amaçla metirapon uygulanıyor. Uygulamadan sonra plazma kortizol belirgin azalırken 11-deoksikortizol düzeyinde artış saptanıyor. Plazma ACTH artmış bulunuyor. İzlemde kortizol düşmesine rağmen hipotansiyon ve hiperkalemi yerine kan basıncında yükselme ve serum potasyumunda düşme ortaya çıkıyor.

Bu kan basıncı ve potasyum değişimlerini açıklayan en olası mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — 11-deoksikortikosteron birikimine bağlı mineralokortikoid etkinin artması

Kısaca — Metirapon 11-beta-hidroksilazı bloke eder, biriken 11-deoksikortikosteron mineralokortikoid etki yaparak hipertansiyon ve hipokalemiye yol açar.

Metirapon kortizol sentezinin son basamağını inhibe edince kortizol azalır, negatif geri bildirim kalktığı için ACTH artar ve blokun gerisinde kalan 11-deoksikortizol birikir. Aynı enzim mineralokortikoid kolda da çalıştığı için 11-deoksikortikosteron da birikir; bu ara ürün mineralokortikoid reseptörü aktive eder, böbrekte sodyum tutulumu ve potasyum atılımını artırır. Bu yüzden kortizol düşük olmasına karşın Addison benzeri hipotansiyon ve hiperkalemi değil, ters yönde hipertansiyon ve hipokalemi görülür.

Akıl yürütme

  • kortizol azalırken 11-deoksikortizol artışı → bloğun 11-beta-hidroksilaz basamağında olduğunu gösterir
  • ACTH artışı → kortizol azalmasına sekonder kompansatuvar yanıttır, baskılanma değildir
  • kortizol düşüklüğüne rağmen hipertansiyon ve hipokalemi → eksiklik tablosunu değil, biriken ara ürünün mineralokortikoid etkisini düşündürür

Neden diğerleri değil

  • Aldosteron sentezinde artışa bağlı sodyum ve su tutulumu — Blok aldosteron sentezini de bozar; mineral etki aldosterondan değil, biriken 11-deoksikortikosterondandır.
  • Kortizol eksikliğine bağlı böbrekte potasyum atılımında azalma — Potasyumun yönünü tersine çevirir; bu hastada potasyum düşmüştür ve atılım artmıştır, Addison benzeri hiperkalemi yoktur.
  • ACTH salgısında baskılanmaya bağlı adrenal kortekste atrofi — ACTH artmıştır, baskılanmamıştır; atrofi kronik ACTH eksikliğinde görülür.
  • Adrenal androjenlerde artışa bağlı kan basıncı yükselmesi — ACTH artışı androjenleri artırabilir ancak hipertansiyon ve hipokalemiyi açıklayan mineralokortikoid sinyal değildir.

Aklında kalsın

Kortizol düşükken hipertansiyon ve hipokalemi varsa akla DOC gibi mineral etkili ara ürün birikimi gelir.

90. soru

Yarışma tarzıOtonom Sinir Sistemi Farmakolojisi

Kırk beş yaşındaki bir erkek hastaya bilateral feokromositoma nedeniyle bilateral adrenalektomi uygulanıyor ve ardından glukokortikoid ile mineralokortikoid replasmanı başlanıyor. Ameliyattan üç ay sonra, replasman yeterli iken yatarken alınan plazmada noradrenalin konsantrasyonu sağlıklı kontrollerle benzer bulunuyor, adrenalin konsantrasyonu ise neredeyse saptanmıyor. İstirahat kan basıncı stabil seyrediyor. Nörolojik muayenede yaygın otonom nöropatiyi düşündüren bulgu saptanmıyor.

Bu hastada yatarken ayakta durmaya geçildiğinde kan basıncı ve kalp hızı için en olası yanıt aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: D — Kan basıncı ayakta korunur; kalp hızı artışı korunur

Kısaca — Dolaşan adrenalin adrenal medulladan, plazma noradrenalininin başlıca kaynağı sempatik uçlardan taşmadır; medulla yokluğunda sempatik barorefleks korunur.

Adrenal medullada kortizolün indüklediği feniletanolamin N-metiltransferaz noradrenalini adrenaline çevirir; dolaşan adrenalinin büyük kısmı bu kaynaktandır. Plazma noradrenalininin başlıca kaynağı ise sempatik postganglionik uçlardan taşmadır. Bilateral adrenalektomide medulla kalkar, sempatik lifler sağlam kalır. Yeterli replasman adrenal yetmezliğini, normal yatarken noradrenalin ve nöropati bulgusu olmaması yaygın sempatik yetmezliği dışlar.

  • Yatarken noradrenalinin normal olması sempatik uçların sağlam olduğunu düşündürür ve yaygın nöropatiyi dışlar
  • Yatarken adrenalinin saptanmaması dolaşan adrenalinin medulla bağımlı olduğunu düşündürür
  • Replasman yeterliliği ve istirahat kan basıncının stabil olması volüm ve adrenal yetmezliğini dışlar
  • Nöropati bulgusu olmaması genel otonom yetmezliği dışlayan ayrıştırıcı bilgidir

Neden diğerleri değil

  • Belirgin ortostatik düşmeyle kalp hızı artışının olmaması yaygın sempatik yetmezlik paternidir; normal yatarken noradrenalin ile çelişir
  • Belirgin ortostatik düşmeyle kalp hızı artışının korunması volüm açığı ve adrenal yetmezlik paternidir; yeterli replasman ve stabil istirahat basıncı ile çelişir
  • Kan basıncının korunmasıyla kalp hızı artışının olmaması barorefleks efferent kusurunu varsayar; sağlam uçlarla çelişir
  • Ayakta kan basıncı yükselmesi ve kalp hızı azalması bu zeminde beklenen kompansasyonun tersidir; medulla kaybı hipertansif yanıt üretmez

Aklında kalsın

Medulla giderse adrenalin kaybolur ama sempatik uç sağlamsa ayağa kalkınca kan basıncı korunur ve taşikardi oluşur.

91. soru

Yarışma tarzıToksikoloji ve Antidotlar

Diş işlemi öncesi benzokain içeren topikal sprey uygulanan genç bir erkek hastada işlemden kısa süre sonra oksijen tedavisine yanıt vermeyen siyanoz ve baş ağrısı gelişiyor. Kanın çikolata renginde olduğu görülüyor; arteriyel oksijen basıncı normal bulunurken pulse oksimetrede saturasyon düşük ölçülüyor. Öyküsünde daha önce bakla yedikten sonra sarılık ve halsizlik geliştiği öğreniliyor. Periferik yaymada Heinz cisimleri izleniyor.

Bu hastada metilen mavisi tedavisine yanıt alınamamasının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: A — Eritrosit NADPH yetersizliği nedeniyle metilen mavisinin indirgeyici etki gösterememesi

Kısaca — Benzokainle oluşan edinsel methemoglobinemi, bakla öyküsü ve Heinz cisimleriyle anlaşılan G6PD eksikliği nedeniyle NADPH sağlayamaz ve NADPH bağımlı metilen mavisi etkisiz kalır.

Benzokain gibi oksidanlar hemoglobindeki demiri ferröz formdan ferrik forma yükseltgeyerek oksijen taşıyamayan methemoglobin oluşturur; kan çikolata rengini alır, arteriyel oksijen basıncı normalken pulse oksimetre düşük ölçülür. Metilen mavisi lökometilen mavisine indirgenerek methemoglobine elektron taşır ve bu indirgenme NADPH ile çalışan yola bağlıdır. Bakla sonrası hemoliz ve Heinz cisimleri eritrosit NADPH üretiminin bozuk olduğu G6PD eksikliğini gösterir; bu zeminde metilen mavisi aktive edilemez.

Akıl yürütme

  • Benzokain sonrası oksijene yanıtsız siyanoz ve çikolata rengi kan → oksidanla oluşmuş edinsel methemoglobinemiyi düşündürür
  • Arteriyel oksijen basıncı normalken pulse oksimetrenin düşük olması → taşıma değil hemoglobin işlev bozukluğunu gösterir, hipoventilasyondan uzaklaştırır
  • Bakla sonrası sarılık ile Heinz cisimleri → NADPH üretemeyen G6PD eksikliğini işaret eden çatal bulgudur, izole methemoglobinemiden ayırır

Neden diğerleri değil

  • Konjenital sitokrom b5 redüktaz eksikliğine bağlı endojen redüksiyon kapasitesinin yokluğu — Kronik konjenital methemoglobinemiyi açıklar; akut oksidan maruziyeti ile bakla öyküsü ve Heinz birlikteliğini karşılamaz
  • Siyanürün sitokrom oksidazı geri dönüşsüz inhibe ederek oksijen kullanımını engellemesi — Siyanür toksisitesinin mekanizmasıdır; oksidan maruziyeti, çikolata rengi kan ve Heinz cisimleriyle uyumsuzdur
  • Karbonmonoksitin hemoglobine yüksek afiniteyle bağlanarak oksijen taşınmasını bozması — Benzer saturasyon açığı yapabilir ancak çikolata rengi kan ve Heinz cisimlerini açıklamaz, oksidan öyküsüyle uyumsuzdur
  • Sülfhemoglobin oluşumu nedeniyle methemoglobin redüksiyon basamağının geri dönüşsüz olması — Sülfhemoglobin de metilen mavisine yanıtsızdır ancak bakla sonrası hemoliz ve Heinz çatalı G6PD zeminini işaret ederken dışlanır

Aklında kalsın

Metilen mavisi NADPH ile çalışır, bu nedenle G6PD eksikliğinde etkisiz kalır ve hemolizi artırabilir.

92. soru

Yarışma tarzıToksikoloji ve Antidotlar

Kronik ağrı nedeniyle uzun süredir yüksek doz salisilat kullanan yaşlı kadın hastada kulak çınlaması, bulantı, terleme ve takipne ortaya çıkıyor. Laboratuvar incelemede anyon açıklı metabolik asidoz ile birlikte solunumsal alkaloza işaret eden kan gazı bulguları saptanıyor. İdrar pH’sını yükselterek iyon tuzağını artırmak amacıyla sodyum bikarbonat infüzyonu başlanıyor. İdrarı daha da alkalileştireceği düşüncesiyle tedaviye asetazolamid eklenmesi öneriliyor.

Bu önerinin uygulanması hâlinde salisilat toksisitesi açısından ortaya çıkması en olası sonuç aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: D — Santral sinir sistemi toksisitesinde artış

Kısaca — Salisilat zayıf asit olarak pH bağımlı dağılır, asetazolamidin sistemik asidozu beyne geçişi artırarak nörotoksisiteyi kötüleştirir.

Non-iyonize salisilat lipid membranları geçerken iyonize formu geçemez, bu nedenle kan pH’sı düşerse beyne geçiş artar ve idrar pH’sı yükselirse idrarda tuzaklanma artar. Asetazolamid karbonik anhidrazı inhibe ederek idrarı alkalileştirir, ancak aynı anda sistemik metabolik asidoz oluşturarak kan pH’sını düşürür. İdrar düzeyindeki yarar, kan düzeyindeki zarar ile gölgelenir ve net sonuç santral sinir sistemine geçişte artıştır.

Akıl yürütme

  • Kulak çınlaması, terleme ve takipne ile anyon açıklı metabolik asidoz ve solunumsal alkaloz birlikteliği → salisilat toksisitesini düşündürür
  • Sodyum bikarbonat ile idrar alkalinizasyonu → iyon tuzağı ile atılımı artırmayı amaçlar ve kan pH’sını da yükseltmeyi hedefler
  • Asetazolamidin idrarı alkalileştirmesi → ilk bakışta yararı artıracak gibi görünür, ancak sistemik asidoz fork bulgusudur ve beyin geçişini belirler

Neden diğerleri değil

  • İdrarla salisilat atılımında azalma — Asetazolamid idrar pH’sını yükseltir, bu yönde atılım azalması değil artışı beklenir, sorun kan tarafındadır
  • Kan pH’sında yükselme ile doku toksisitesinde azalma — Asetazolamid kan pH’sını yükseltmez, düşürür ve doku geçişini azaltmaz, artırır
  • Solunum alkalozunda düzelmeye bağlı klinik iyileşme — Solunumsal bileşendeki değişim belirleyici değildir, belirleyici olan kan asidozunun beyin geçişini artırmasıdır
  • Metabolik asidozda düzelmeye bağlı prognozda iyileşme — Sistemik asidoz düzelmez, derinleşir ve prognoz iyileşmez

Aklında kalsın

Salisilatta idrarı alkalileştirirken kanı asitleştiren uygulama beyin toksisitesini artırır.

93. soru

Yarışma tarzıAntiviral, Antifungal ve Antiparaziter İlaçlar

Yirmili yaşlarda bir kadın hasta tekrarlayan ağrılı genital vezikül öyküsü nedeniyle aralıklı asiklovir kullanmasına rağmen geçmeyen akıntısız genital lezyonlar yakınmasıyla başvuruyor. Fizik muayenede ağrısız, karnabahar görünümünde çok sayıda papüler lezyon saptanıyor, aktif vezikül ve ülser izlenmiyor. Lezyondan alınan biyopside epidermal hiperplazi, parakeratoz ve koilositoz izleniyor. Örnekte multinükleer dev hücre ve intranükleer inklüzyon saptanmıyor, Tzanck yaymasında dev hücre görülmüyor. Yüksek doz asiklovir tedavisine rağmen lezyonlarda gerileme olmuyor.

Bu hastada asiklovir tedavisinin etkisiz kalmasının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: E — Virüsün kendi DNA polimerazını kodlamaması ve konak polimerazı kullanması nedeniyle asiklovir için viral hedef bulunmaması

Kısaca — Karnabahar görünümü ve koilositoz HPV’yi, dev hücre yokluğu HSV dışı kalışı gösterir; konak polimerazı kullanan virüste asiklovir için viral hedef yoktur.

Asiklovir önce viral timidin kinazla fosforillenir, sonra hücresel kinazlarla trifosfata dönüşür ve viral DNA polimerazı inhibe ederek zincir sonlanması yapar. Human papillomavirus ise kendi viral DNA polimerazını ve timidin kinazını kodlamaz; bazal keratinositlerde konak hücre DNA polimerazını kullanarak çoğalır. Bu nedenle asiklovir ne aktive olabilir ne de viral hedef bulabilir. HSV’de ise ağrılı vezikül ve ülser, multinükleer dev hücre, intranükleer inklüzyon ve Tzanck yaymasında dev hücre beklenir; bu olguda bu bulguların yokluğu ve koilositoz HSV’yi dışlar.

Akıl yürütme

  • Tekrarlayan vezikül öyküsü → ilk bakışta HSV nüksünü düşündüren çeldirici giriş
  • Ağrısız karnabahar görünümünde papüler lezyonlar ve vezikül-ülser yokluğu → HSV dışı morfolojiye işaret eden çatal bulgu
  • Epidermal hiperplazi, parakeratoz ve koilositoz → papillomavirüs sitopatik etkisine işaret eder
  • Multinükleer dev hücre, intranükleer inklüzyon ve Tzanck yaymasında dev hücre yokluğu → HSV’yi dışlayan çatal bulgu
  • Yüksek doza rağmen gerileme yokluğu → doz yetersizliği değil, hedef yokluğuna işaret eder

Neden diğerleri değil

  • Viral timidin kinazdaki nokta mutasyon nedeniyle asiklovirin ilk fosforilasyon basamağının gerçekleşmemesi ve aktif forma dönüşememesi — Bu mekanizma dirençli HSV’yi açıklar; histoloji HSV’yi dışladığında bu virüste mutasyon aranmaz.
  • Viral DNA polimeraz genindeki mutasyon nedeniyle asiklovir trifosfatın polimeraza bağlanamaması ve zincir sonlanmasının bozulması — Yine HSV polimerazını varsayar; kendi polimerazını kodlamayan virüste polimeraz mutasyonu söz konusu değildir.
  • Viral nöraminidaz yapısındaki değişim nedeniyle asiklovirin enfekte hücreye girişinin ve hücre içi birikiminin engellenmesi — Nöraminidaz influenza hedefidir; ne asiklovirin hedefidir ne de bu virüste bulunur.
  • Konak sitokrom enzimlerinin indüksiyonu nedeniyle asiklovirin sistemik yıkımının hızlanması ve etkin konsantrasyonun düşmesi — Asiklovir esas olarak renal atılır; tablo farmakokinetik düzey düşüklüğüyle değil hedef yokluğuyla açıklanır.

Aklında kalsın

Viral enzimi olmayan virüste o enzimle aktive olan ya da o enzimi hedefleyen ilaç etkisiz kalır.

94. soru

Yarışma tarzıGenel Farmakoloji

Dekompanse kalp yetmezliği olan yetmiş yaşındaki bir kadın hastada kardiyak debide azalma ve karaciğerde konjesyona bağlı hepatik kan akımında belirgin azalma saptanıyor. Laboratuvar incelemede hipoalbüminemi bulunuyor ve böbrek fonksiyonları stabil seyrediyor. Hasta hipertansiyon ve kronik ağrı nedeniyle çok sayıda ilacı oral yolla düzenli kullanmaktadır. Yeni başlanan ilaç yoktur ve karaciğer enzimlerinde primer hepatoselüler hasarı düşündüren değişiklik yoktur.

Bu hastada oral biyoyararlanımında en belirgin artış beklenen ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: D — Morfin

Kısaca — Hepatik kan akımı azalınca ilk geçişi yüksek olan morfinin biyoyararlanımı belirgin artar, düşük ekstraksiyonlu ilaçlarda bu etki görülmez.

Oral biyoyararlanım, yüksek ekstraksiyonlu ilaçlarda ilk geçiş metabolizmasına ve dolayısıyla karaciğer kan akımına bağımlıdır; kan akımı düşünce ilk geçiş azalır ve sistemik dolaşıma geçen oran artar. Düşük ekstraksiyonlu ilaçlarda klirens daha çok intrinsik metabolik kapasite ve serbest fraksiyona bağlıdır, bu yüzden kan akımındaki azalmadan aynı ölçüde etkilenmez. Hipoalbüminemi total düzeyi değiştirebilir ancak ilk geçişi belirleyen temel değişken değildir; bu olguda belirleyici olan debi azalması ve konjesyondur.

Akıl yürütme

  • kardiyak debide azalma ve hepatik konjesyon → hepatik kan akımında azalmaya işaret eder
  • oral kullanım → ilk geçiş basamağının devrede olduğunu gösterir
  • hipoalbüminemi → protein bağlanmasını hatırlatır ancak ilk geçişi değil total düzeyi etkiler
  • stabil böbrek fonksiyonları, yeni ilaç yokluğu ve hepatoselüler hasar yokluğu → renal ya da yeni etkileşimi dışlar

Neden diğerleri değil

  • Varfarin — hipoalbüminemiye odaklanıp yüksek protein bağlanmayı ilk geçiş belirleyicisi sanır; düşük ekstraksiyonludur
  • Fenitoin — dar terapötik aralığı yüksek ekstraksiyonla karıştırır; düşük ekstraksiyonludur
  • Diazepam — lipofilik dağılımı hepatik kan akımı bağımlılığı ile karıştırır; düşük ekstraksiyonludur
  • Teofilin — genel karaciğer etkileşimlerini hatırlayıp ekstraksiyon oranını gözden kaçırır; düşük ekstraksiyonludur

Aklında kalsın

Kan akımı düşünce yüksek ekstraksiyonlu ilaçların ilk geçişi azalır ve oral biyoyararlanımı artar.

95. soru

Yarışma tarzıEndokrin Sistem Farmakolojisi

Altmış yaşındaki bir erkek hastaya romatoid artrit nedeniyle aylar süren sistemik prednizolon tedavisi uygulanıyor. İlaç aniden kesildikten birkaç gün sonra halsizlik, iştahsızlık, bulantı ve postural hipotansiyon ortaya çıkıyor. Fizik muayenede cilt pigmentasyonunda artış saptanmıyor. Laboratuvarda hiponatremi ve hipoglisemi varken serum potasyumu normal bulunuyor. Plazma ACTH ve kortizol düşük ölçülüyor.

Bu tablonun altta yatan basamağı dikkate alındığında tedavide en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: A — Hidrokortizon başlanması

Kısaca — Aylar süren ekzojen glukokortikoidin ani kesilmesi baskılanmış HPA eksene bağlı sekonder yetmezlik yapar ve aldosteron korunduğu için tek başına hidrokortizon yeterlidir.

Uzun süreli sistemik glukokortikoid hipotalamus ve hipofizi baskılar; ilaç çekilince ACTH ve endojen kortizol toparlanana kadar düşük kalır. ACTH eksikliğinde kortizol azalırken aldosteron başlıca renin-anjiyotensin sistemi ile düzenlendiği için büyük ölçüde korunur, bu yüzden hiperpigmentasyon ve hiperkalemi beklenmez. Hiponatremi daha çok kortizol eksikliğine bağlı vazopressin artışıyla, hipotansiyon ve hipoglisemi glukokortikoid eksikliğiyle açıklanır; bu durumda fizyolojik glukokortikoid replasmanı gerekir, mineralokortikoid eklemek gereksizdir.

Akıl yürütme

  • ani kesilme sonrası hipotansiyon, hiponatremi ve hipoglisemi + düşük kortizol → glukokortikoid eksikliğine işaret eder
  • cilt pigmentasyonunda artış olmaması + plazma ACTH düşüklüğü → primer yetmezliği dışlar, sekonder yetmezliği gösterir
  • serum potasyumunun normal olması → aldosteronun korunduğu çatal bulgusudur, mineralokortikoid eksikliğinden uzaklaştırır

Neden diğerleri değil

  • Fludrokortizon başlanması — Yalnızca mineralokortikoid verir, eksik olan glukokortikoidi yerine koymaz; normokalemi ve düşük ACTH ile uyuşmaz.
  • Hidrokortizon ve fludrokortizonun birlikte başlanması — Primer yetmezlik tedavisini sekondere genellemektir; aldosteron korunmuşken ek mineralokortikoid gereksizdir ve sodyum tutulumu ile hipertansiyona yol açabilir.
  • Yüksek doz deksametazon başlanması — Güçlü glukokortikoid etkiyi sağlar gibi görünür ancak uzun etkili ve saf glukokortikoid aktivite HPA toparlanmasını geciktirir; fizyolojik replasman için uygun değildir.
  • Spironolakton başlanması — Mineralokortikoid reseptör antagonisti etkinin yönünü tersine çevirir; hipotansiyon ve hiponatremisi olan bu tabloda sodyum kaybını artırır.

Aklında kalsın

Sekonder yetmezlikte ACTH düşüktür, pigmentasyon ve hiperkalemi yoktur ve aldosteron korunduğu için yalnızca glukokortikoid replase edilir.

96. soru

Yarışma tarzıAntineoplastik İlaçlar ve İmmünomodülatörler

Glioblastom tanılı bir hastaya cerrahi sonrası temozolomid ile birlikte radyoterapi veriliyor; başlangıçta tümörde küçülme gözleniyor, aylar sonra lezyon yeniden büyüyor. Yapılan moleküler incelemede tümör hücrelerinde ilacın hücre içi konsantrasyonunun yeterli olduğu ve ilacın aktif metabolitine dönüşümünün normal olduğu bulunuyor. Aynı incelemede O6 konumundaki alkil eklentilerini tek adımda doğrudan uzaklaştıran onarım aktivitesinin belirgin arttığı, yanlış eşleşme onarımının ise sağlam olduğu saptanıyor. Doz artırımına rağmen yanıt alınamıyor.

Bu direnç mekanizması varlığında çapraz direnç nedeniyle etkisiz kalması en olası ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: C — Lomustin

Kısaca — İlaç maruziyeti yeterli ve yanlış eşleşme onarımı sağlamken artan doğrudan O6 onarımı temozolomid başarısızlığını açıklar; aynı O6 lezyonunu kullanan nitrozüre de etkisiz kalır.

Temozolomid O6-metilguanin oluşturur ve bu lezyon yanlış eşleşme onarımı olan hücrede sonuçsuz onarım döngüleriyle çift zincir kırığına gider; O6-alkilguanin onarımı yapan protein bu metili tek adımda uzaklaştırarak lezyonu sessizce ortadan kaldırır. Bu onarım artarsa temozolomid etkisi kaybolur; O6-kloroetil eklentisi oluşturan lomustin de aynı onarımın substratı olduğu için çapraz direnç gösterir, farklı lezyon kullananlar etkilenmez.

Akıl yürütme

  • Hücre içi konsantrasyonun yeterli ve aktif metabolite dönüşümün normal olması → dışa pompalama ve aktivasyon bozukluğunu dışlar
  • O6 eklentilerini tek adımda uzaklaştıran onarımın artması → doğrudan O6 onarımında artışa işaret eder
  • Yanlış eşleşme onarımının sağlam olması → temozolomidin diğer direnç yolu olan eşleşme onarımı kaybını dışlar
  • Doz artırımına yanıtsızlık → yarışılabilir eksiklik değil, yüksek onarım kapasitesini destekler

Neden diğerleri değil

  • Sisplatin — zincir içi çapraz bağlar oluşturur ve başlıca nükleotid eksizyon onarımıyla düzeltilir; O6 onarımından etkilenmez
  • Siklofosfamid — N7-guanin alkilasyonu ve çapraz bağlar oluşturur; bu lezyonlar O6 onarımının substratı değildir
  • Vinkristin — mikrotübüllere bağlanarak mitozu bozar; DNA alkil lezyonu oluşturmaz
  • Metotreksat — dihidrofolat redüktazı baskılayarak timidilat sentezini bozar; DNA onarım kapasitesiyle bu yoldan ilişkisi yoktur

Aklında kalsın

O6 onarımı yalnızca O6-alkil lezyonunu kurtarır; bu lezyonu kullanan alkilleyiciler birlikte etkisiz kalır.

Tüm bölümler

Bu soruların ait olduğu konuları oku: Tıbbi Biyokimya · Tıbbi Farmakoloji

Tüm TUS — Temel Tıp Bilimleri yarışma tarzı sorular · TUS — Temel Tıp Bilimleri zorlu sorular · TUS — Temel Tıp Bilimleri hakkında her şey

Cepte soru çöz, bağımsız bir çalışma uygulamasıdır; hiçbir sınav kurumu, okul ya da resmî kurumla bağlantılı, bunlarca desteklenen veya onaylanan bir uygulama değildir.

TUS (Tıpta Uzmanlık Eğitimi Giriş Sınavı), ÖSYM tarafından düzenlenen resmî bir sınavdır. Bu uygulama ÖSYM ile bağlantılı değildir.

Uygulamadaki tüm sorular ve metinler Cepte soru çöz için özgün olarak hazırlanmıştır; hiçbir resmî sınavdan alınmamıştır.