TUS — Temel Tıp Bilimleri · Yarışma tarzı sorular · Bölüm 5 / 6

Kısaca — Uzun süreli proton pompa inhibitörü intestinal magnezyum emilimini bozar, hipomagnezemi parathormon salınım ve etkisini bozarak kalsiyumu refrakter kılar; idrarda magnezyum atılımının düşük olması renal kaybı dışlayıp intestinal defekti işaret eder.

Omeprazole bağlı süregen intestinal magnezyum emilim defektinde serum magnezyumu düşer, böbrek magnezyumu tutar ve idrar atılımı düşük bulunur; magnezyum parathormon salınımı ve kemik-böbrek yanıtı için gerektiğinden kalsiyum düşük kalırken parathormon bekleneni yapamaz ve kalsiyum replasmanı magnezyum düzelmeden işe yaramaz. Loop diüretiğine bağlı renal kayıpta ise idrar magnezyumu yüksek bulunur; D vitamini eksikliğinde parathormon yükselir ve H2 reseptör blokajı bu ağır tabloyla ilişkili değildir.

Akıl yürütme

• düşük serum magnezyumu ile düşük idrar magnezyum atılımı → renal kaybı dışlar, intestinal emilim defekti ve renal konservasyonu gösterir
• kalsiyum replasmanına yanıtsız tetani ve düşük kalsiyuma rağmen düşük-normal parathormon → magnezyuma bağlı parathormon salınım ve etki defektini gösterir
• düzenli D vitamini ve kalsiyum kullanımı ile diyare ve kusmanın yokluğu → basit eksiklik ve gastrointestinal kayıpları dışlar
• uzun süreli omeprazol kullanımı → intestinal defektin ilaç karşılığını işaret eder

Neden diğerleri değil

• Furosemid — renal magnezyum kaybı yapar ve idrar atılımını yükseltir, burada atılım düşüktür
• Kalsiyum karbonat — kalsiyumu yükseltmesi beklenen bir destektir, magnezyum emilim defektini ve refrakter hipokalsemiyi açıklamaz
• Kolekalsiferol — eksikliği sekonder hiperparatiroidi yapar, burada parathormon yüksek değildir ve replasman zaten düzenlidir
• Famotidin — H2 reseptör blokajı potent ve süregen asit baskılanmasına bağlı bu hipomagnezemi tablosuyla ilişkili değildir

Aklında kalsın

Magnezyum düzelmeden düzelmeyen hipokalsemi ve düşük idrar magnezyumu intestinal emilim defektini gösterir, uzun proton pompa inhibitörü kullanımında akla gelmelidir.

Kısaca — Görme bozukluğuyla seyreden metanol zehirlenmesinde alkol dehidrogenaz blokajı formik asit üretimini durdurur, anyon açığı düzelirken metabolize edilemeyen ana alkol nedeniyle ozmolar açık sürer.

Metanol alkol dehidrogenazla formaldehite, aldehit dehidrogenazla formik aside dönüşür; biriken formik asit anyon açıklı asidoz ve optik sinir toksisitesine yol açar, ölçülemeyen ana alkol ise ozmolar açığı yükseltir. Fomepizol veya etanol enzimi kompetitif olarak bloke edince yeni asit oluşumu durur ve mevcut asit metabolize edilirken ana alkol kanda kalmaya devam eder; bu nedenle asidoza ait açık kapanır, ozmolar açık kapanmaz.

Akıl yürütme

• Kaçak alkol, bulanık görme ve göz ağrısı ile anyon açıklı asidoz → formik asit biriktiren metanol metabolizmasını düşündürür
• Kalsiyum oksalat kristali ve böbrek yetmezliğinin izlenmemesi → benzer tablo yapan etilen glikolü dışlayan çatal bulgudur, görme yolu toksisitesini öne çıkarır
• Alkol dehidrogenaz inhibisyonu → toksik asit üretimini durdurur ancak ana alkolü ortadan kaldırmaz, bu ayrım iki açığın zıt yönünü belirler

Neden diğerleri değil

• Anyon açık artar, ozmolar açık azalır — Blokaj asit üretimini artırmaz, ana alkolü azaltmaz; yönler ters çevrilmiştir
• Anyon açık ve ozmolar açık birlikte belirgin azalır — Anyon açık düzelir ancak biriken ana alkol nedeniyle ozmolar açık düzelmez; antidotun her şeyi temizlediği varsayımı yanlıştır
• Anyon açık ve ozmolar açık birlikte artar — Enzim blokajı toksisiteyi artırmaz; tedavi etkinliğinin yönü ters okunmuştur
• Anyon açık değişmez, ozmolar açık azalır — Formik asit üretimi durduğu için anyon açık değişmeden kalmaz; ozmolar açık da ana alkol sürdüğü için azalmaz

Aklında kalsın

Alkol dehidrogenaz blokajı metanolde anyon açığını kapatırken ozmolar açığı sürdürür, çünkü asit bitmiş ana alkol birikmiştir.

Kısaca — Yeniden ısıtılan et sonrası salgın hâlinde, lökositsiz ve kendini sınırlı sulu ishal Clostridium perfringens tip A gıda zehirlenmesini gösterir; enterotoksin ince bağırsakta sporülasyonla salınıp klaudine bağlanarak por oluşturur.

Clostridium perfringens sporları pişirmeyle ölmez, yavaş soğuma sırasında çimlenir; alınan vejetatif hücreler ince bağırsakta sporlanırken enterotoksin (CPE) salınır. CPE klaudin ve okludine bağlanarak katyon geçirgen por açar, su ve elektrolit kaybına yol açar; invazyon olmadığı için ateş, kan ve lökosit yoktur ve tablo hızla düzelir. Bu salgın ve kısa kendini sınırlı seyir, antibiyotik ilişkili sporadik Clostridioides difficile kolitinden ve besinde önceden oluşmuş kusma ön plandaki toksinlerden ayrır.

Akıl yürütme

• yeniden ısıtılan et + yavaş soğutma ve spor çimlenmesi → ısıya dirençli sporlu anaerop etkeni düşündürür
• çok kişide aynı anda kramp ve sulu ishal → ortak besin kaynaklı salgını destekler, tek hastanın antibiyotik öyküsünden uzaklaştırır
• ateş, kan ve dışkı lökositi yokluğu ile bir günde düzelme → invaziv ve Clostridioides difficile kolitini dışlar
• kusmanın ön planda olmaması → besinde önceden oluşmuş emetik toksini dışlar

Neden diğerleri değil

• Besinde önceden oluşur; vagal afferentleri uyararak kusma ve karın kramplarına yol açar — Staphylococcus aureus ve Bacillus cereus emetik tip mekanizmasıdır; kusma ön plandadır, bu salgında yoktur
• Kalın bağırsakta vejetatif üreme sırasında salınır; Rho GTPazları glukozilleyerek hücre iskeletini çökertir — Clostridioides difficile TcdA ve TcdB mekanizmasıdır; psödomembran, lökosit ve antibiyotik ilişkili sporadik seyir beklenir
• İnce bağırsakta vejetatif üreme sırasında salınır; adenilat siklazı aktive ederek klor ve su sekresyonunu artırır — kolera ve labil toksin sekretuvar mekanizmasıdır; sporülasyon ve klaudin poru yoktur
• Kalın bağırsakta sporûlasyon sırasında salınır; sinaptik vezikül proteinlerini parçalayarak nöromüsküler iletimi bloke eder — botulinus benzeri nöroproteaz mekanizmasıdır; flask paralizi yapar, sulu ishal salgını yapmaz

Aklında kalsın

Yeniden ısıtılan ette salgın, lökositsiz ve hızla düzelen sulu ishal ince bağırsakta sporülasyonla salınan klaudin por toksinini düşündürür.

Kısaca — Normal apendiksle seyreden mezenterik adenit ve ısıya bağlı hareketlilik Yersinia’yı gösterir, 37°C’de artan Yops efektörleri fagositozu bloklayarak ekstraselüler çoğalmayı sağlar.

İnvazinle Peyer plaklarına yerleşen Yersinia enterocolitica, vücut ısısında flagellin sentezini kapatıp virülans plazmidi kodlu Yops proteinlerini tip 3 sekresyon sistemiyle fagositlere enjekte eder. Yops proteinleri aktin iskeletini ve oksidatif patlamayı bozarak yutmayı engeller; bakteri nötrofil kümeleri içinde ekstraselüler mikrokolonilerle çoğalır. Bu, makrofaj içinde sessizce yayılan tifodan ters yönde bir stratejidir.

Akıl yürütme

• sağ alt kadran ağrısıyla normal apendiks ve mezenterik lenf nodu büyümesi → psödoapendisit kalıbını düşündürür
• laktoz negatif, üreaz pozitif fenotip → üreaz negatif Salmonella ve Shigella’dan uzaklaştırır
• 22°C hareketli, 37°C hareketsiz fenotip → 37°C’de de hareketli kalan Salmonella’dan ayırır, vücut ısısında virülans plazmidinin indüklendiğini destekler
• nötrofile karşın ekstraselüler topluluklar → yutmanın bloklandığını gösterir, intraselüler canlılık modelini dışlar

Neden diğerleri değil

• Makrofaj içinde canlılığın sürmesiyle retiküloendotelyal yayılım — tifo basilinin SPI-2 stratejisidir; burada bakteri nötrofile rağmen hücre dışındadır
• Aktin kuyruklarıyla hücreden hücreye yayılım ve bakteriyemi yokluğu — Shigella kolon dizanterisini anlatır; tablo ileum-lenf nodu hastalığıdır
• Shiga toksin etkisiyle protein sentezinin durması — hemolitik üremik sendrom yoludur; kanlı dizanteri-toksin kanıtı yoktur
• Enterotoksinle adenilat siklaz aktivasyonu ve sulu ishal — sekretuvar ishali anlatır; invazyon ve lenfadenit bu mekanizmayı dışlar

Aklında kalsın

Yersinia vücut ısısında kamçıyı kapatıp Yops ile yutmayı bloklar, nötrofil içinde hücre dışında çoğalır.

Kısaca — Eşit bağlanmaya rağmen düşük yoğunlukta yalnızca IgM’nin lizis yapması Fc geometrisi koşulunu gösterir, bu yüzden yüksek yoğunlukta yakın Fc’ler sayesinde IgG ile de lizis beklenir.

Klasik yolun başlaması C1q’nun immün kompleks üzerindeki Fc’lere tutunmasına bağlıdır; pentamerik IgM yapısal değişimle tek molekülde çoklu C1q bağlanma bölgesi sunarken IgG monomerik kalır ve C1q’yu yakalamak için yüzeyde birbirine yakın en az iki IgG gerekir. ELISA’da eşit bağlanma Fab işlevinin sağlam olduğunu, düşük yoğunlukta IgG’nin etkisizliği ise epitop seyreldiğinde bu yakınlığın kurulamadığını gösterir.

• ELISA’da eşit bağlanma → Fab afinitesi farkını dışlayan çatal bulgudur
• düşük yoğunlukta yalnızca IgM ile lizis → tek molekülle aktivasyon avantajını düşündürür
• aynı epitopa bağlanan IgG’nin etkisizliği → Fc geometrisi koşulunun karşılanamadığını destekler

Neden diğerleri değil

• Fab afinitesinin artması yoluyla IgG ile lizisin oluşması — afinite Fab’a aittir ve epitop sıklığıyla değişmez, değişen avidite ve Fc yakınlığıdır
• Klasik yol yerine alternatif yolun kullanılması yoluyla IgG ile lizisin oluşması — gözlenen kompleman varlığında bakteriyolizis klasik yol başlangıcını gerektirir, izotipe göre yol değişmez
• FcRn’ye bağlanarak yıkımdan korunma yoluyla IgG ile lizisin oluşması — yarı ömrü uzatır, C1q yakalanmasını sağlamaz
• Yüzeyde yeterli yakınlık kurulamaması nedeniyle IgG ile lizisin oluşmaması — düşük yoğunluk için geçerli koşuldur; yüksek yoğunlukta yakınlık kurulur ve lizis beklenir

Aklında kalsın

Kompleman için bağlanma yetmez, C1q’nun yakalayacağı Fc geometrisi gerekir.

Kısaca — Kapsülsüz gonokokta siyalillenmiş lipooligosakkarit faktör H bağlanmasını artırarak serum direnci sağlar ve siyalilasyon konak CMP-sialik asidini kullanır.

İlk çıkarım dissemine gonokok enfeksiyonudur: gezici artrit, tenosinovit ve hemorajik püstüllerle seyreden, genital bulgusu silik tablo ve yalnızca glukozdan asit oluşturan kapsülsüz oksidaz pozitif diplokok Neisseria gonorrhoeae serum dirençli suşunu destekler. Bu suşlarda siyalillenmiş lipooligosakkarit ve Por, faktör H bağlanmasını artırarak alternatif yol aktivasyonunu baskılar; bu yüzden komplemana bağlı doğrudan öldürme azalır ve kan kültüründe üreme görülürken eklem sıvısı sıklıkla steril kalır. Siyalilasyon için gerekli sialik asit konaktan CMP-sialik asit olarak alındığından ortama eklenmesi direnci artırır.

Akıl yürütme

• gezici eklem ağrısı + tenosinovit + hemorajik püstül → dermatit-artrit sendromunu düşündürür
• genital yakınmanın silik olması + kan kültüründe üreme + eklem sıvısında üreme yokluğu → serum dirençli suşun yayılımını destekler
• yalnızca glukozdan asit + kapsül yokluğu → meningokok kapsül mekanizmasını dışlar, gonokoku destekler
• normal serumda öldürmeye direnç → faktör H aracılı kompleman inhibisyonuna işaret eder

Neden diğerleri değil

• Konak transferrini — demir elde etme reseptörünü serum direnci ile karıştırır; üremeyi destekler ancak faktör H bağlanmasını artırmaz
• Konak laktoferrini — aynı demir yanılgısıdır; alternatif yol inhibisyonunu açıklamaz
• Sekretuvar IgA — IgA proteaz mekanizmasına ait moleküldür; serum bakterisidal direncini artırmaz, aksine parçalanır
• Konak lizozimi — mukozal innate savunma öğesidir; lipooligosakkarit siyalilasyonu ile serum direncini artırmaz

Aklında kalsın

Gonokok lipooligosakkarit siyalilasyonu konak sialik asidini kullanır ve faktör H bağlanmasıyla serum direnci sağlar.

Kısaca — Nükleer bulgu olmadan enüklee hücrede üreyen zarflı çift iplikli DNA virusu, erken transkripsiyonu virion polimerazıyla sitoplazmada yapar.

Vezikülopüstüler lezyon ilk bakışta herpesvirusları akla getirir; ancak çok çekirdekli dev hücre ve nükleer inklüzyon yokluğu ile sitoplazmik inklüzyon varlığı bu komşudan uzaklaştırır. Çekirdeksiz sitoplastta üretken replikasyon ve hücresel transkripsiyon blokajına direnç, viral mRNA sentezinin konak nükleer polimeraza bağlı olmadığını kanıtlar. Sitoplazmada konak DNA’ya bağımlı RNA polimeraz bulunmadığından, çift iplikli DNA kalıptan erken mRNA sentezi yalnızca virionla gelen viral polimerazla mümkündür.

Akıl yürütme

• Sitoplazmik eozinofilik inklüzyon + dev hücre ve nükleer inklüzyon yokluğu → herpes ilk tahminini dışlayan çatal bulgu
• Enüklee sitoplastta yeni infeksiyöz virion oluşumu → replikasyon ve transkripsiyonun çekirdekten bağımsız olduğunu gösterir
• Hücresel DNA’ya bağımlı RNA polimeraz blokajında mRNA sentezinin sürmesi → konak polimeraz kullanılmıyor
• Zarflı çift iplikli DNA + sitoplazmik çoğalma → kendi transkripsiyon aygıtını taşıyan virus çatısı

Neden diğerleri değil

• Konak RNA polimeraz II ile nükleusta viral transkripsiyon yapılması — enüklee hücrede üreme ve blokaja direnç bu yolu dışlar; herpes kalıbının tuzağıdır.
• Revers transkriptaz ile sentezlenen DNA ara formu üzerinden transkripsiyon yapılması — genom zaten çift iplikli DNA’dır; ters transkripsiyona ihtiyaç yoktur.
• Virionda paketlenmiş RNA’ya bağımlı RNA polimeraz ile mRNA sentezlenmesi — polimerazın paketlendiği doğrudur ancak kalıp RNA değil DNA’dır.
• Genomik DNA’nın konak ribozomunda doğrudan mRNA gibi translate edilmesi — DNA doğrudan translate edilemez; önce transkripsiyon gerekir.

Aklında kalsın

Sitoplazmada çoğalan çift iplikli DNA virusu erken mRNA için virionda DNA’ya bağımlı RNA polimeraz taşır.

Kısaca — Alım ve oksidatif öldürme sağlamken hücre içi tanıma ve otofaji bozulur; hücre içi bakteri temizlenemez.

Bu tablo yüzey TLR sinyal defektine değil, muramil dipeptid gibi hücre içi bakteriyel yapıların tanınması ve otofaji ile temizlenmesi eksenine uyar. TLR ligandlarına NF-kB yanıtının korunması yüzey sinyal kusurunu, normal alım ve patlama fagosit öldürme kusurunu dışlar. Gentamisin yalnızca hücre dışını öldürdüğünden, içeride kalan canlılar hücre içi temizleme kusurunu gösterir.

Akıl yürütme

• ileal granülomatöz fistülizan hastalık ve ailesel kümelenme → bariyer ve hücre içi bakteri işleme eksenini düşündürür
• normal alım ve normal oksidatif patlama → fagosit öldürme defektini dışlar
• muramil dipeptide defensin ve otofaji yanıtsızlığı → hücre içi tanıma basamağını işaret eder
• TLR ligandlarına korunmuş NF-kB yanıtı → yüzey TLR sinyal defektini dışlar

Neden diğerleri değil

• Bakteri alımında azalmaya bağlı hücre içi canlı bakteri sayısında azalma — alım normal ölçülmüşken alım azalması beklenmez
• Oksidatif patlamada artışa bağlı hücre içi ve dışı bakteri sayısında azalma — patlama normaldir ve telafi artışı veriden çıkarılamaz; kusur hücre içi temizlemededir
• TLR yanıtında azalmaya bağlı hücre dışı bakteri sayısında artış — TLR yanıtı korunmuş olarak verilmiştir, bu yönde değişim beklenmez
• Fagozom lizozom füzyonunda artışa bağlı hücre içi bakteri sayısında azalma — otofaji aracılı temizleme azalmışken artış ve buna bağlı azalma beklenmez

Aklında kalsın

Hücre içine giren bakteri alımla değil içeride yok etmeyle temizlenir; otofaji bozulursa içeride canlı kalır.

Kısaca — Apireksi, lenfositoz ve küçük kokobasil ile çikolatada ürememe Bordetella pertussis zincirini kurar ve eküvyon ile besiyeri düzeltmesini zorunlu kılar.

Nöbetli öksürük, kusma, apireksi ve lenfositoz ile birlikte görülen küçük gram negatif kokobasil, çikolata agarda karbondioksitli ortamda üreyecek Haemophilus çizgisinden ayrılır. Bordetella pertussis pamuktaki yağ asitlerine duyarlıdır, solunum yolu florası tarafından kolayca maskelenir ve yavaş ürer; kömür inhibitörleri adsorbe eder, seçici antibiyotik rakip florayı baskılar, bu yüzden kalsiyum aljinatlı eküvyon ve kömürlü seçici besiyerinde uzun aerobik inkübasyon gerekir.

Akıl yürütme

• Haftalarca süren nöbetli öksürük, kusma ve apireksi → uzamış bakteriyel solunum yolu enfeksiyonunu düşündürür, tek başına viral tablodan ayırmaz.
• Belirgin lenfositoz → hücresel yanıt örüntüsüyle bakteriyel olasılığı güçlendirir.
• Küçük gram negatif kokobasil → Haemophilus ve Bordetella kümesine yönlendirir, türü belirlemez.
• Pamuk eküvyonla alınıp çikolataya ekilen örnekte kısa süreli karbondioksitli inkübasyonda ürememe → çikolatada üreyecek komşuyu dışlar ve eküvyon inhibisyonu ile seçici ve uzun inkübasyon gereksinimine işaret eder.

Neden diğerleri değil

• Pamuk eküvyonla alınan örneğin çikolata agara ekilip karbondioksiti artırılmış ortamda kısa süre yeniden inkübasyonu — zaten başarısız olan düzeni tekrarlar; pamuk inhibisyonu ile kömür ve seçicilik gereksinimini yok sayar.
• Pamuk eküvyonla alınan örneğin Thayer-Martin seçici agara ekilip karbondioksiti artırılmış ortamda uzun süre inkübasyonu — genital Neisseria seçiciliğidir; solunum yolu kliniği ve lenfositoz çatalına uymaz.
• Nazofaringeal örneğin Lowenstein-Jensen eğik besiyerine ekilip kapaklı tüpte haftalarca süren aerobik inkübasyonu — aside dirençli basil yoludur; gram negatif kokobasil morfolojisine ve akut lenfositoz örüntüsüne uymaz.
• Nazofaringeal örneğin antibiyotikli Sabouraud dekstroz agara ekilip oda ısısında uzun süre aerobik inkübasyonu — mantar yoludur; bakteriyel Gram bulgusunu ve klinik tabloyu karşılamaz.

Aklında kalsın

Bordetella pamuğu sevmez, kömürü sever; çikolata ve kısa inkübasyon komşu fastidiyözlere aittir.

Kısaca — Orta-bol lökositli sulu ishal ile H2S pozitif hareketli basil nontifoidal salmonellozu düşündürür ve komplikasyonsuz olguda antibiyotiksiz destek tedavisi yeterlidir.

Nontifoidal Salmonella gastroenteriti sağlıklı konakta genellikle kendini sınırlar. Antibiyotikler intraselüler yerleşimli bakterileri eradike edemezken normal barsak florasını bozarak dışkıyla atılımı uzatır. Vital bulguları stabil ve bakteriyemisi olmayan olguda bu nedenle sıvı replasmanı ve izlem yeterli olur.

• tavuklu pilav sonrası kısa sürede sulu ishal, kusma ve ateş → nontifoidal Salmonella örüntüsünü destekler
• orta-bol dışkı lökositi ve kansız gaita, tenesmus yokluğu → ağır kolonik dizanteri yerine ince barsak ağırlıklı inflamatuvar is hali düşündürür
• H2S pozitif hareketli laktoz negatif basil → H2S negatif hareketsiz Shigellayı dışlayan çataldır
• stabil vitaller ve negatif kan kültürü → komplikasyonsuz gastroenteriti destekler

Neden diğerleri değil

• Siprofloksasin ile ampirik tedavi — invaziv dizanteride yararlıdır; burada florayı bozup atılımı uzatır
• Seftriakson ile parenteral ampirik tedavi — tifoid ateşi ve bakteriyemide gündeme gelir; bu olguda sistemik yayılım kanıtı yoktur
• Metronidazol ile ampirik tedavi — anaerobik ve Clostridioides kolitine yöneliktir; aerobik invaziv olmayan bu tabloya uymaz
• Eritromisin ile ampirik tedavi — Campylobacter etiyolojisini akla getirir; H2S pozitif hareketli Salmonella çatalıyla uyumsuzdur

Aklında kalsın

Komplikasyonsuz nontifoidal salmonella gastroenteritinde antibiyotik atılımı uzatır, destek tedavisi yeterlidir.

Kısaca — Artrokonidia oluşturan üreaz pozitif maya Trichosporon grubudur ve duvar hedef azlığı nedeniyle ekinokandinlere intrinsik olarak duyarsızdır.

Psödohifler Candida akla getirir, ancak bol artrokonidia, germ tüpü negatifliği ve üreaz pozitifliği bu ilk tahmini dışlar; bu kombinasyon Trichosporon grubunun genel mikolojik paternidir. Bu grupta hücre duvarında ekinokandinlerin hedefi olan (1→3)-β-D-glukan azdır ve yapısal olarak farklıdır, bu kazanılmış FKS1 mutasyonu değil türe özgü sınıf duyarsızlığıdır; bu yüzden kaspofungin fungemiyi temizleyemez.

Akıl yürütme

• psödohif ve fungemi → ilk akla Candida gelir, ancak tek başına ayırt ettirmez
• bol artrokonidia ve germ tüpü negatifliği → Candida albicans paterninden uzaklaştırır
• üreaz pozitifliği → Candida grubunu dışlar, Trichosporon ve karıştırılan diğer üreaz pozitif mayaları destekler
• kaspofungine rağmen süren fungemi → kazanılmış mutasyondan çok duvar hedefinin baştan az olduğu intrinsik duyarsızlığı düşündürür

Neden diğerleri değil

• FKS1 sıcak nokta mutasyonuna bağlı kazanılmış glukan sentaz direnci — Candida auris tipi sonradan kazanılan dirençtir; burada morfolojik patern baştan farklı bir duvar biyolojisine işaret eder.
• ERG11 aşırı ekspresyonuna bağlı azol hedef artışı ve hedef duyarsızlığı — azol hedef mekanizmasıdır; ekinokandin başarısızlığını açıklamaz.
• ERG3 fonksiyon kaybına bağlı membran sterol bileşiminde değişim ve çapraz direnç — sterol yoluna ait azol-polien etkileşimidir; glukan hedefine etki etmez.
• CDR/MDR efluks pompalarının aşırı çalışmasına bağlı hücre içi azol birikiminde azalma — azol efluks mekanizmasıdır; ekinokandinlere taşınamaz.

Aklında kalsın

Artrokonidia ve üreaz pozitifliği Candida dışı mayayı işaret ederse ekinokandinlerin duvar hedefinin baştan yetersiz olduğu akla gelir.

Kısaca — Keratinofilik fungisidal sistemik etki terbinafini gösterir ve CYP2D6 inhibisyonu metoprolol birikimine yol açar.

Bol mikrokonidyumlu dermatofit ile tırnak tutulumunda keratine yüksek affinite ve fungisidal etki alilamin olan terbinafini düşündürür; fungistatik azollerden ayrılan bu ipucu CYP3A4 çeldiricisini dışlar. Terbinafin güçlü CYP2D6 inhibitörüdür ve metoprolol başlıca CYP2D6 ile yıkılır; birlikte kullanımda metoprolol klirensi azalır, düzeyi yükselir ve bradikardi ile hipotansiyon ortaya çıkar.

Akıl yürütme

• Tırnakta kalınlaşma ve ufalanma ile bölmeli hifler ve bol mikrokonidyumlu dermatofit → dermatofit ile tinea unguium
• Keratine yüksek affinite ve fungisidal sistemik etki → fungistatik azolü dışlayan ve terbinafini destekleyen ayrıştırıcı özellik
• Metoprolol kullanımı sırasında istirahat bradikardisi ve hipotansiyon → beta blokör birikimini düşündürür
• Potasyum ve tiroid testlerinin normal olması ve iskemi bulgusu olmaması → bradikardinin metabolik veya iskemik nedenlerinden uzaklaşması

Neden diğerleri değil

• CYP2D6 indüksiyonuna bağlı metoprolol düzeyinde azalma — yön hatasıdır; inhibisyonda düzey yükselir ve klinik birikim olur
• CYP3A4 inhibisyonuna bağlı metoprolol düzeyinde artış — azol şablonuna kayar; tanımlanan ilaç fungisidal alilamindir ve metoprolol başlıca CYP3A4 ile yıkılmaz
• Renal tübüler sekresyon için yarışmaya bağlı metoprolol düzeyinde artış — metoprolol eliminasyonu metaboliktir, renal yarışma belirleyici değildir
• Plazma proteinlerine bağlanma yerinden ayrılmaya bağlı serbest metoprolol düzeyinde azalma — ayrılma serbest düzeyi azaltmaz, ayrıca yön ve mekanizma tabloyu açıklamaz

Aklında kalsın

Terbinafin CYP2D6 inhibitörüdür ve CYP2D6 substratlarının düzeyini artırır.

Kısaca — İn vitro göç normalken erken birikimin tümör nekroz faktörüyle düzelmesi nötrofil defekti değil sentinel hücre aracılı endotel aktivasyonu defektini gösterir.

Dokuda yerleşik sentinel hücre bakteri algılandığında histamin ve tümör nekroz faktörü salar; bu mediyatörler postkapiller venül endotelinde P ve E selektin ile integrin ligandı ifadesini artırır ve nötrofil ekstravazasyonunu başlatır. Nötrofilin kemotaksisi sağlam olsa bile endotel aktive olmazsa damar dışına çıkış gerçekleşemez.

• Histamin depolayan doku sakini hücrenin yokluğu ve ilk saatlerde birikim kaybı → erken sentinel ve vasküler yanıt basamağında aksamayı düşündürür
• İn vitro kemotaktik göçün normal olması → nötrofil intrinsik kemotaksis defektini dışlayan çatal bulgudur
• Düşük doz tümör nekroz faktörüyle birikimin düzelmesi → eksik halkanın endotel aktivasyonu mediyatörü olduğunu gösterir

Neden diğerleri değil

• Postkapiller venüllerde selektin ifadesinde aşırı artış olması ve birikimin artması — Yönü tersine çevirir, mediyatör yokluğunda adezyon molekülü artamaz.
• Arteriollerde vazodilatasyon yerine kalıcı ve yaygın vazokonstriksiyon gelişmesi — Erken vazodilatasyon yetmezliğini kalıcı konstriksiyonla karıştırır.
• Endotel hücrelerinin bakterileri fagosite etmesinde belirgin artış olması — Fagositozu yanlış hücreye atfeder, endotel profesyonel fagosit değildir.
• Nötrofillerin lenfatik endotel yoluyla yeniden dolaşıma dönmesinde artış olması — Trafiğin yönünü tersine çevirir, sorun dokuya gidişin başlayamamasıdır.

Aklında kalsın

Nötrofil sağlamken erken birikim yoksa sorun hücrede değil endotelin aktive edilmesindedir.

Kısaca — Wood negatifliği ve şaft içi artrosporlar antropofilik endotriks enfeksiyonunu gösterir; bu cins kültürde bol mikrokonidyum yapar.

Endotriks yerleşim, siyah nokta görünümü ve floresans yokluğu birlikte Trichophyton tonsurans çizgisinde antropofilik bir tinea capitis düşündürür. Evde kedi bulunması ilk bakışta Microsporum canis düşündürse de ektotriks ve Wood pozitifliği beklenirdi. Trichophyton cinsi kültürde bol mikrokonidyum ve seyrek ince duvarlı düz makrokonidyum oluşturur; bu özellik kalın duvarlı pürtüklü bol makrokonidyumlu Microsporum ve mikrokonidyum yapmayan kıl tutmayan Epidermophyton morfolojisinden ayrılır.

Akıl yürütme

• Skuamlı alopesik plak ve siyah nokta görünümü → saç şaftını tutan dermatofit ile tinea capitis tablosu
• Evde kedi beslenmesi → ilk akla gelen Microsporum canis olasılığı ve çeldirici
• Wood lambasında floresans izlenmemesi ve artrosporların şaft içinde dizilmesi → ektotriks ve floresan Microsporum enfeksiyonunu dışlayan ve endotriks Trichophyton enfeksiyonunu destekleyen ayrıştırıcı bulgu
• Skuamda bölmeli hifler ve şaft içi artrosporlar → tomurcuklanma ve yalancı hif içeren Candida ve septasız geniş hifli mukormikozdan uzaklaştırır

Neden diğerleri değil

• Kalın duvarlı, pürtüklü yüzeyli, iğ biçimli bol makrokonidyumla birlikte seyrek mikrokonidyum görülmesi — kedi öyküsüne takılıp Microsporum varsayanın seçimi; Wood negatifliği ve endotriks yerleşim bu cinsi dışlar
• Demetler hâlinde topuz biçimli makrokonidyum görülmesi ve mikrokonidyum izlenmemesi — Epidermophyton morfolojisidir; bu cins kıl şaftını tutmaz ve tinea capitis yapmaz
• Tomurcuklanan maya hücreleri, yalancı hifler ve serumda germ tüp oluşumu — Candida özelliğidir; tabloda tomurcuklanma ve yalancı hif yoktur, şaft içi artrospor vardır
• Düzensiz, geniş, septasız hifler ve rizoidli sporangium yapılarının görülmesi — mukormikoz morfolojisidir; tablodaki hifler bölmeli ve incedir, sporangium yoktur

Aklında kalsın

Endotriks tutulum ve Wood negatifliği Trichophyton çizgisini verir ve kültürde bol mikrokonidyum beklenir.

Kısaca — Tekrarlayan H2S pozitif hareketli basil bakteriyemisi ile ileri hücresel immün yetmezlik makrofaj içinde sağkalan nontifoidal Salmonella’yı gösterir.

İlk basamakta kültür ve klinik invaziv nontifoidal Salmonella enterica’ya işaret eder. Etken SPI-1 ile invaze olur, SPI-2 tip III sekresyonla fagozom-lizozom füzyonunu engelleyip makrofajda yaşar; kontrol IFN-gama ile aktive makrofaj gerektirir. CD4 düşüklüğünde bu aktivasyon bozulur, kompleman ve oksidatif patlama sağlam olsa bile bakteri temizlenemez ve bakteriyemi nükseder.

Akıl yürütme

• tekrarlayan gram negatif basil bakteriyemisi + öncesinde ishal → gastrointestinal kaynaklı invaziv Salmonella’yı düşündürür
• laktoz negatif H2S pozitif vücut ısısında hareketli üreaz negatif → Salmonella’yı koyar, Shigella ve Yersinia’yı dışlar
• CD4 T lenfositlerin ileri derecede düşük olması → Th1 IFN-gama ile makrofaj aktivasyon kusuruna işaret eder
• kompleman ve oksidatif patlamanın normal olması → kompleman eksikliği ve kronik granülomatöz hastalığı dışlar
• ataklar arası dışkıda aynı koloniler → gastrointestinal rezervuardan nüksü destekler

Neden diğerleri değil

• Hücre yüzeyinde aktin polimerizasyonuyla komşu hücreye doğrudan geçiş — Shigella IcsA mekanizmasıdır; mukozada sınırlı kalır, tekrarlayan bakteriyemi yapmaz ve H2S ve motiliteye uymaz
• Guanilat siklaz aktivasyonuyla lümene su ve elektrolit sekresyonu — ETEC ısıya dayanıklı toksin etkisidir; invaziv bakteriyemiyi açıklamaz
• 28S rRNA depürinasyonuyla protein sentezini durdurarak endotel hasarı — Shiga toksin etkisidir; hemolitik üremik sendroma gider, makrofaj sağkalımına değil
• Kompleman aracılı lizise direnç göstererek kanda ekstraselüler çoğalma — Kompleman eksikliğinde ekstraselüler çoğalmadır; burada kompleman normaldir ve tablo hücresel kusura işaret eder

Aklında kalsın

Salmonella makrofajda fagozom-lizozom füzyonunu engeller, kontrol IFN-gama ile aktive makrofaj gerektirir.

Kısaca — Genital ülserdeki hareketli ince spiraller Treponema pallidum’dur, oral ülserdeki benzer spiraller kommensal treponemlerdir ve karanlık alan yalnızca genital örnekte tanısaldır.

Treponema pallidum ışık mikroskobunun çözümleme sınırına yakın inceliktedir, dış membranı narindir ve Gram boyamada görülmez; canlı tirbuşon hareketi karanlık alanda izlenir. Özgül monoklonal antikorlarla yapılan direkt floresan antikor testi genital örnekte pallidumu doğrular. Ağız florasında Treponema denticola ve benzeri kommensaller morfolojik ve hareket olarak pallidumdan ayırt edilemez, bu yüzden oral lezyonda karanlık alan yalancı pozitiftir; kirli zeminli oral ülserde spiral görülmesi sifiliz kanıtı değildir.

Akıl yürütme

• genital ülserde ince tirbuşon hareketli spiraller ve Gram boyamada bakteri yokluğu → ışık mikroskobunda görülmeyen treponemi düşündürür
• genital örnekte direkt floresan antikor pozitifliği → pallidumu doğrular, kontaminasyonu dışlar
• oral ülserde benzer hareketli spiraller → kommensal treponemlerle birebir örtüşür, tek başına sifiliz düşündürmez
• kirli zeminli oral ülser → fusospiroketal flora barındırır, karanlık alanın özgüllüğünü ortadan kaldıran çataldır

Neden diğerleri değil

• Oral örnekteki spiraller sifilizi düşündürür, genital örnekteki spiraller kontaminasyon olarak değerlendirilir — özgül floresan antikorla doğrulanmış genital bulguyu yok sayıp yalancı pozitif oral bulguyu esas alır
• Her iki örnekteki spiraller sifiliz tanısı koydurur — oral kommensal treponem bilgisini göz ardı eder ve iki bölgeyi aynı özgüllükte sanır
• Her iki örnekteki spiraller Fusobacterium ile birlikte Vincent anjini etkenidir — oral kirli zemini fusospiroketal sürece geneller, genital ülser ve floresan antikor pozitifliğini açıklayamaz
• Her iki örnekte spiral görülmesi sifiliz tanısını dışlar — Gram boyamada görülmemeyi etken yokluğu sanır, karanlık alan ve floresan antikorun neden gerekli olduğunu kaçırır

Aklında kalsın

Karanlık alan genital ülserde sifilizi destekler, ağızda kommensal treponemler nedeniyle yalancı pozitiftir; Gram boyamada görülmeme treponemi dışlamaz.

Kısaca — Amonyum klorüre direnç ve nötral pH’da sinsityum, plazma membranında pH-bağımsız füzyonla girişi gösterir; bu giriş füzyon proteini demet oluşumunu inhibe eden peptitle seçici bloke edilir.

Birinci virüsün asidifikasyon engellendiğinde durması, reseptör aracılı endositoz sonrası düşük pH’da zarf birleşmesi gerektirdiğini düşündürür. İkinci virüsün aynı koşulda üremesi ve nötral pH’da hücre-hücre birleşmesi yapması, füzyon proteini aracılığıyla plazma membranında doğrudan birleştiğini gösterir. Her iki virüsün sitoplazmada viral polimerazla mRNA sentezlemesi, konak nükleer transkripsiyon hedefinin bu giriş ayrımını çözmeyeceğini ve salınım basamağı blokajının girişi seçici engellemeyeceğini gösterir.

• Amonyum klorürün birinci virüsü baskılayıp ikinciyi baskılamaması → düşük pH gereksinimindeki farkı gösteren fork bulgusudur
• İkinci virüsün nötral pH’da sinsityum yapması → plazma membranında pH-bağımsız füzyonu destekler
• Her iki virüsün sitoplazmik viral polimeraz kullanması → konak nükleer polimeraz blokajının ayrımda etkisiz kalacağını gösterir
• Giriş ile salınım ayrımı → salınım blokajının seçici giriş blokörü olamayacağını gösterir

Neden diğerleri değil

• Endozomal proton pompasını inhibe eden ajan düşük pH’ya bağımlı birinci virüsü bloke eder, dirençli ikinci virüsü değil
• Viral nöraminidazı inhibe eden ajan yeni virion salınımını hedefler, plazma membranı füzyonuyla girişi seçici engellemez
• M2 proton kanalını inhibe eden ajan asidik soyulmaya ihtiyaç duyan girişi hedefler, nötral füzyonu hedeflemez
• Konak RNA polimeraz II’yi inhibe eden ajan nükleer transkripsiyonu durdurur; her iki virüs de sitoplazmik viral polimeraz kullandığı için giriş ayrımını çözmez

Aklında kalsın

Nötral pH’da sinsityum yapan zarflı virüs plazma membranı füzyonuyla girer; asidik endozom blokajına direnir.

Kısaca — Ateşli yan ağrılı piyelonefrit tablosunda mannoz ve nöraminidaza dirençli hemaglutinasyon P fimbriyasını işaret eder ve Gal-Gal bağlanması böbreğe yerleşimi açıklar.

Üriner Escherichia coli kökenlerinde tip 1 fimbriya mannoza duyarlı şekilde mesaneye, P fimbriya PapG ile böbrek glikolipidlerindeki Gal-Gal dizisine, S fimbriya ise sialik aside tutunur. Mannoz varlığında süren aglutinasyon tip 1'i, nöraminidaz sonrası süren aglutinasyon sialik asit bağımlı S fimbriyayı dışlar; ateş ve kostovertebral hassasiyetle birlikte üst sistem yerleşimini açıklayan P fimbriya kalır.

Akıl yürütme

• Ateş, yan ağrısı ve kostovertebral hassasiyet → alt değil üst üriner sistem tutulumunu düşündürür
• Laktoz pozitif oksidaz negatif basil ve piyüri → üriner Escherichia coli paternini destekler
• Mannoz varlığında süren aglutinasyon → mannoz duyarlı tip 1 fimbriyayı dışlar
• Nöraminidaz sonrası süren aglutinasyon → sialik asit bağımlı S fimbriyayı dışlar

Neden diğerleri değil

• FimH adeziniyle mesane üroplakinindeki mannoz kalıntılarına tutunma — mannozla inhibe olurdu ve daha çok sistiti açıklar; mannoz direnci ve piyelonefrit kliniğiyle dışlanır
• S fimbriyalarıyla böbrek epitelindeki sialik asit kalıntılarına tutunma — nöraminidazla sialik asit uzaklaştırılınca kaybolurdu; süren aglutinasyonla dışlanır
• Kolonizasyon faktörü antijeniyle ince bağırsak epiteline tutunma — enterotoksijenik bağırsak kolonizasyonunu anlatır; üriner yerleşimle uyumsuzdur
• İntimin-Tir etkileşimiyle bağırsak epitelinde aktin kaide oluşumuna yol açan tutunma — bağırsak kaide düzeneğidir; böbrek tropizmiyle uyumsuzdur

Aklında kalsın

Mannoz dirençli ve nöraminidaz dirençli piyelonefrit izolatında P fimbriya ve Gal-Gal bağlanması düşünülür.

Kısaca — Geç kordon düşmesi ve cerahat yokluğuna karşın kanda nötrofil artışı ekstravazasyon defektini gösterir, bu yüzden algı sağlamken dokuya geçiş olmaz.

Lökosit ekstravazasyonunda selektinlerle yuvarlanma sonrası beta2 integrinlerle endotele sıkı adezyon kurulması gerekir; bu basamak kurulamazsa nötrofiller kanda birikir ancak dokuya geçemez. Opsonize partiküllerin içine alınması ve NADPH oksidazla oksijen radikali üretimi ayrı basamaklardır, bu yüzden normal kalmaları öldürme defektini dışlar ve tabloyu adezyona lokalize eder.

Akıl yürütme

• geç düşen göbek kordonu ve geciken yara iyileşmesi → endotele sıkı tutunma ve transmigrasyon basamağında aksamayı düşündürür
• cerahat oluşturmayan ülserlere karşın kanda nötrofil artışı → hücreler üretiliyor ancak dokuya ulaşamıyor
• opsonize bakterilerin normal içine alınması ve uyarılmış oksijen radikali üretiminin normal olması → fagositoz ve oksidatif öldürme basamaklarının sağlam olduğunu gösterir, oksidatif öldürme defektini dışlar

Neden diğerleri değil

• İn vitro kemotaktik yanıtın kaybı ile deri penceresinde birikimin korunmuş olması — yön tersine çevrilmiştir; defekt algıda değil damar dışına çıkıştadır, bu yüzden in vivo birikim korunamaz
• İn vitro yanıtın ve deri penceresi birikiminin birlikte artması — inflamasyonda genel artış varsayımıdır; adezyon kurulamadığı için in vivo birikim artamaz
• İn vitro yanıtın kaybı ile birlikte oksijen radikali üretiminin bozulması — normal oksijen radikali bu paterni dışlar; bu tablo oksidatif öldürme defektine aittir
• İn vitro yanıtın korunması ile birlikte dokuda granülom oluşması — granülom öldürülemeyen mikroorganizmaya karşı gelişir; öldürme normalken beklenmez

Aklında kalsın

Kanda lökositoza rağmen cerahat yoksa sorun üretimde değil damar dışına çıkıştadır.

Kısaca — İri germinal merkezli hiper-IgM tablosu B hücre içi sınıf-değişim defektini gösterir, bu yüzden CD40 sinyali ve interlökin-4 sınıf değişimini başlatamaz.

Sınıf-değişim rekombinasyonu için T hücreden gelen CD40 sinyali yalnızca yukarı akım uyarıdır, ağır-zincir sabit bölge DNA’sında kırılma ve yeniden birleşme aktivasyonla indüklenen sitidin deaminaz ile yürütülür; enzim yokluğunda yönlendirici sitokin bulunsa bile IgM’den IgG, IgA ya da IgE’ye geçiş gerçekleşmez ve değişken bölgede nokta mutasyonlarla afinitenin olgunlaşması da bozulur, çoğalan B hücreleri germinal merkezden çıkamadığı için lenfoid doku iri kalır.

Akıl yürütme

• Tekrarlayan otitis media ve sinüzit ile yüksek IgM, düşük IgG ve IgA → hiper-IgM fenotipine işaret eder
• Pneumocystis pnömonisi yokluğu ile normal T sayısı ve proliferatif yanıt → hücresel yardım defektini dışlar ve CD40 ligand defektinden uzaklaştırır
• Yaygın lenfadenopati, splenomegali ve iri düzensiz germinal merkez → proliferasyonun sürdüğünü ancak sınıf değişimiyle çıkışın olmadığını destekler
• CD40 agonisti ve interlökin-4 ile uyarıma yanıtsızlığın sorulması → sinyalin değil DNA rekombinasyon basamağının test edildiğini gösterir

Neden diğerleri değil

• CD40 sinyalinin düzelmesiyle IgM’den IgG’ye geçişin normale dönmesi — Bu sonuç dışarıdan CD40 sinyalinin eksik olduğu durumda beklenir, oysa burada sinyal verilse bile enzim basamağı çalışmaz
• IgM üretiminin sürerken yalnızca IgE sınıfına geçiş olması — İnterlökin-4 IgE yönünü belirlese de ağır-zincir rekombinasyonu olmadan hiçbir sabit bölgeye geçiş olamaz
• Değişken bölgede nokta mutasyonlarla yüksek afiniteli IgG oluşması — Aynı enzim somatik hipermutasyon için de gerekir, bu yüzden afinitenin olgunlaşması da gerçekleşmez
• T hücre yardımı olmadan poliklonal IgG bellek yanıtı gelişmesi — Sınıf değişimi ve bellek için T yardımlı germinal merkez reaksiyonu gerekir, T bağımsız yanıt ile karıştırılmamalıdır

Aklında kalsın

Sınıf değişiminde CD40 sinyal verir, makası enzim vurur; enzim yoksa sinyal gelse bile isotip değişmez.

Kısaca — Yüksek IgM ile IgG ve IgE yokluğu, normal B ve T varlığında iri germinal merkezlerle birlikte B hücre içi sınıf değişim defektini gösterir ve aynı basamak afinite maturasyonunu da bozar.

Delesyonel sınıf değişimi için gerekli deaminasyon basamağı çalışmadığında VDJ ile üretilmiş IgM korunur ancak IgG, IgA ve IgE’ye geçiş yapılamaz. T proliferasyonunun normal olması, fırsatçı enfeksiyon yokluğu ve germinal merkezlerin iri olması T-B iş birliğinin genel olarak sağlam olduğunu, sorunun reseptör sonrası B hücre içi basamakta olduğunu gösterir; bu basamak değişken bölgeye de etki ettiği için tekrarlayan uyarana rağmen yüksek afiniteli antikor gelişemez.

Akıl yürütme

• Yüksek IgM ile IgG ve IgE yokluğu → delesyonel sınıf değişiminin yapılamadığını düşündürür
• Normal B sayısı ve normal T proliferasyonu → erken lenfosit gelişiminin ve genel T yardımının korunduğunu destekler
• İri germinal merkezler → CD40 ligand yokluğunda beklenen germinal merkez yokluğunun tersidir ve defektin B hücre içinde olduğunu destekler
• Pneumocystis jirovecii pnömonisi ve ağır viral enfeksiyon yokluğu → makrofaj ve T hücre aktivasyon defektini dışlar

Neden diğerleri değil

• VDJ rekombinasyonu ile primer antikor repertuvarının oluşumu — bu basamak bozuk olsaydı B hücresi gelişemez ve tüm izotipler düşük kalırdı, yüksek IgM ve iri germinal merkez gözlenmezdi
• Alternatif splicing ile membran IgM ve IgD ekspresyonu — IgM ve IgD’nin birlikte ekspresyonu delesyon gerektirmez ve bu basamakta korunur, bozulması beklenmez
• Ağır zincir allelik dışlanmasının sürdürülmesi — allelik dışlanma VDJ sonrası erken B gelişimine aittir ve normal B sayısı ile birlikte korunur
• Hafif zincir kappa lokusunda VJ rekombinasyonu — hafif zincir düzenlenmesi erken dönemde tamamlanır, yüksek IgM varlığı bu basamağın sağlam olduğunu gösterir

Aklında kalsın

İri germinal merkeze rağmen sınıf değişimi yoksa ve T fonksiyonu sağlamsa afinite maturasyonu da beklenmez.

Kısaca — Wood negatif endothrix tablo Trichophyton tonsurans enfeksiyonunu düşündürür ve bu cins bol mikrokonidi ile seyrek düz duvarlı makrokonidi gösterir.

Endothrix paterninde artrosporların kıl şaftı içinde dizilmesi ve Wood floresansının yokluğu antropofilik Trichophyton enfeksiyonunu destekler; Microsporum türleri ektotriks tutulum yapar ve Wood lambasında floresans verir. Kültürde cins ayrımı makrokonidi duvarına dayanır: Trichophyton türlerinde mikrokonidiler baskınken makrokonidiler nadir, ince ve düz duvarlı kalemsi yapıdadır; Microsporum türlerinde ise kalın ve pürtüklü duvarlı iğsi makrokonidiler baskındır.

Akıl yürütme

• Kedi teması → ilk akla Microsporum canis gelir, ancak tek başına etkeni belirlemez
• Siyah nokta görünümü ve kıl şaftı içinde dizilmiş artrosporlar → endothrix tutulumu düşündürür ve Trichophyton tonsurans lehinedir
• Wood lambasında floresans yokluğu → ektotriks yapan Microsporum olasılığını dışlar
• Kültürde bol mikrokonidi ve seyrek düz duvarlı makrokonidi → Trichophyton cins özelliğidir

Neden diğerleri değil

• Seyrek mikrokonidi ile bol, kalın ve pürtüklü duvarlı iğsi makrokonidi — kedi öyküsüne takılıp Microsporum düşünenin seçimi olur; Wood negatifliği ve endothrix paterni ile dışlanır
• Mikrokonidi olmaksızın salkım şeklinde dizilen çomak biçimli makrokonidi — düz duvarlı makrokonidiyi hatırlayıp Epidermophyton seçen yanılır; bu cins mikrokonidi oluşturmaz ve kıl invazyonu yapmaz
• Kısa künt hifler ile kümelenmiş tomurcuklanan maya hücreleri — potasyum hidroksit bulgusunu Malassezia ile karıştıran seçimdir; burada maya değil kıl içi artrospor vardır
• Rizoidler taşıyan geniş septasız hifler ile küresel sporangiyumlar — hif varlığını mukormikoza yoran seçimdir; dermatofit hifleri dallanan septalı yapıdadır

Aklında kalsın

Endothrix ve Wood negatifliği Trichophyton lehinedir ve kültürde bol mikrokonidi ile seyrek düz duvarlı makrokonidi beklenir.

Kısaca — Klavulanatla düzelmeyen ve seftriaksona da yansıyan penisilin direnci değişmiş PBP’yi gösterir ve ribozomal hedefli ilaç duyarlı kalır.

İlk çıkarım kromozomal PBP değişimidir: yalnızca glukozdan asit oluşturan oksidaz pozitif diplokok Neisseria gonorrhoeae i desteklerken klavulanatla düzelmeyen penisilin direnci plazmid TEM beta-laktamazını dışlar. Mozaik penA ile değişen PBP2 beta-laktam afinite kaybına yol açtığından penisilinle birlikte seftriakson MİK değeri de yükselir. Ribozom gibi farklı hedefli ilaçların hedefi etkilenmediğinden tetrasiklin duyarlılığı korunur.

Akıl yürütme

• pürülan akıntı + hücre içi diplokok + yalnızca glukozdan asit → gonokoku destekler
• penisilin yanıtsızlığı + yüksek penisilin MİK → direnci düşündürür
• klavulanatla düzelmeme → TEM plazmidini dışlar
• seftriakson MİK yükselmesi → değişimin yalnızca penisiline özgü olmadığını, PBP hedef değişimini destekler

Neden diğerleri değil

• Penisilin MİK yüksek, seftriakson MİK normal, tetrasiklin MİK normal — TEM plazmid paternidir; klavulanatla düzelmeme ve seftriakson yükselmesi ile uyuşmaz
• Penisilin MİK normal, seftriakson MİK yüksek, tetrasiklin MİK yüksek — penisilin yüksekliğini yok sayar; gözlenen direnci açıklamaz
• Penisilin MİK yüksek, seftriakson MİK normal, tetrasiklin MİK belirgin yüksek — efluks ve ribozomal direnç paternidir; seftriakson yükselmesini açıklamaz
• Penisilin MİK normal, seftriakson MİK normal, tetrasiklin MİK yüksek — yalnızca tetM paternidir; beta-laktam direncini açıklamaz

Aklında kalsın

Gonokokta mozaik PBP değişimi tüm beta-laktamları etkilerken ribozomal hedefli ilaçları etkilemez.

Kısaca — Aktivasyon basamağındaki defekt nedeniyle asiklovire dirençli suş latent genomu korur ancak bölünmeyen nöronlarda reaktivasyon için gerekli deoksinükleotid desteğini sağlayamadığından reaktivasyonu belirgin azalır.

Aynı bölgede tekrarlayan veziküller ve HSV-1 DNA pozitifliği herpes simpleks reaktivasyonunu işaret eder; polimerazda direnç değişikliği yokken foskarnete yanıt, hedefin sağlam kaldığını ve direncin ilacı aktive eden basamakta olduğunu düşündürür. Söz konusu enzim yalnızca ilacı aktive etmez, hücresel kinazın düşük olduğu nöronlarda viral DNA sentezi için substrat sağlar; bu destek kaybolduğunda epizomal latent genom kurulmaya devam eder ancak reaktivasyonda litik DNA sentezi başlatılamaz.

• Aynı perioral bölgede tekrarlayan gruplu veziküller aynı dermatomda reaktivasyonu düşündürür
• Nükleer moldingli multinükleer dev hücreler ve HSV-1 DNA pozitifliği etkene işaret eder
• VZV DNA ve sitomegalovirus DNA negatifliği komşu veziküler ve ülser nedenlerini dışlar
• Asiklovire yanıtsızlık ile polimerazda değişiklik yokluğu ve foskarnete yanıt aktivasyon basamağındaki defekti işaret eder

Neden diğerleri değil

• Gangliyonda latent genomların hiç kurulamaması ve viral DNA’nın kısa sürede ortadan kalkması — Latent epizom kurulumu konak enzimlerle gerçekleşir, viral enzim yokluğu kurulumu engellemez.
• Gangliyonda latent havuzun genişlemesi ve reaktivasyon sıklığı ile nörovirülansın belirgin artması — Enzim kaybı fitness maliyetidir, reaktivasyonu ve nörovirülansı artırmaz, azaltır.
• Viral genomların konak kromozomuna entegre olması ve her hücre bölünmesinde yüksek kopyıda persistans göstermesi — Bu kromozomal entegrasyon farklı bir herpesvirus biyolojisidir, HSV latent genomu nükleusta epizomal kalır.
• Nöronlarda sürekli litik replikasyonun devam etmesi ve kronik gangliyonit tablosunun gelişmesi — Defekt sürekli litik persistans değil reaktivasyonda litik sentezi başlatamamadır.

Aklında kalsın

Aktivasyon basamağındaki defekt asiklovir direnci kazandırır ancak nöronda reaktivasyon yeteneğine mal olur.