TUS — Temel Tıp Bilimleri · Yarışma tarzı sorular · Bölüm 6 / 6

Kısaca — Bez yapmayan, E-kaderinini kaybetmiş taşlı yüzük hücreli infiltrasyon periton boşluğuna transserozal yayılır.

Diffüz tip adenokarsinomda hücre-hücre adezyonu çöktüğü için tümör kitle oluşturmak yerine tek hücreler hâlinde sızarak ilerler, desmoplaziyle duvarı kalınlaştırır ve serözayı erken aşarak peritoneal ekime yol açar; bez oluşturan intestinal tipin portal hematogen karaciğer paterninden ayrılır.

Akıl yürütme

• Belirgin kitle yokluğu ile diffüz kalınlaşma ve distansibilite kaybı → infiltratif duvar hastalığını gösterir
• Tek tek taşlı yüzük hücreleri, bez yokluğu ve desmoplazi → koheziv olmayan büyümeyi gösterir
• İntestinal metaplazi yokluğu ve HER2 negatifliği → intestinal tip ilk tahmini dışlayan çatal bulgulardır
• E-kaderin kaybı → adezyon kaybı mekanizmasını doğrular

Neden diğerleri değil

• Portal venöz drenaj yoluyla karaciğere hematogen yayılım — bez oluşturan intestinal tipin klasik rotasıdır; burada adezyon kaybı ve bez yokluğu vardır
• Sistemik dolaşımla akciğere hematogen yayılım — diffüz tipin en olası erken rotası değildir; duvarı aşan transserozal ekim öndedir
• Hematogen yolla kemik iliğine yayılım — mide adenokarsinomu için nadir bölgedir ve infiltratif peritoneal paternle yarışamaz
• Hematogen yolla santral sinir sistemine yayılım — mide adenokarsinomu için nadir bölgedir ve beklenen davranış değildir

Aklında kalsın

Adezyonunu kaybeden mide kanseri bez yapmaz, duvarı kalınlaştırır ve peritona dökülür.

Kısaca — Posterior servikal ağrılı LAP, lökopeni ve nötrofilsiz karyorektik nekrozda kresentik histiyosit ve CD8 baskınlığı sitotoksik-apoptotik hasarı gösterir.

sessiz ilk basamak histiyositik nekrotizan reaktif lenfadenittir; aktive CD8 T hücreleri hedef hücrelerde apoptozu tetikler, ortaya çıkan karyorektik nükleer debris fagositik kresentik histiyositlerce temizlenir. Bu nedenle nekroz süpüratif değildir ve nötrofil içermez; plazma hücresi ve hematoksilen cisimciği yokluğu immün kompleks patogenezinden, granülom yokluğu kazeifiye granülomdan uzaklaştırır.

Akıl yürütme

• genç kadında posterior servikal ağrılı LAP + ateş + lökopeni → viral/reaktif nekrotizan süreci düşündürür
• kresentik CD68 ve miyeloperoksidaz pozitif histiyosit + karyorektik debris + CD8 baskınlık → apoptotik debris temizleyen histiyositik yanıta işaret eder
• nötrofil yokluğu → süpüratif bakteriyel nekrozu dışlayan çatal bulgudur
• plazma hücresi, hematoksilen cisimciği ve granülom yokluğu + ANA negatifliği → SLE ve tüberkülozu dışlayan çatal bulgulardır

Neden diğerleri değil

• İmmün kompleks birikimine bağlı lökositoklastik hasar — SLE’de hematoksilen cisimciği, nötrofil ve plazma hücresi beklenirdi; burada yoktur
• Bakteriyel süpürasyona bağlı nötrofilik likefaktif nekroz — kedi tırmığındaki yıldızsı süpüratif nekroz gibi bol nötrofil gerektirir; burada nötrofil yoktur
• Th1 yanıtına bağlı kazeifiye granülomatöz inflamasyon — epitelioid granülom ve Langhans tipi dev hücre gerektirir; burada granülom yoktur
• Monoklonal B hücre proliferasyonuna bağlı neoplastik infiltrasyon — kapsül invazyonu ve monoklonalite gerektirir; mimari fokal korunmuş ve monoklonalite yoktur

Aklında kalsın

Nötrofilsiz karyoreksis + kresentik histiyosit + CD8 baskınlık apoptotik nekrotizan yanıtı gösterir.

Kısaca — Malign fazdaki şiddetli arteriyoler daralma böbreği iskemik bırakır ve renin kompansatuvar olarak artar.

Bu tablo hiperplastik arteriyoskleroz ile malign hipertansiyondur; benign hyalin arteriyoskleroz değildir. Küçük arterlerde konsantrik düz kas proliferasyonu ve fibrinoid nekroz vardır, izole hyalin kalınlaşma yoktur. Papilödem, eksuda ve hemoraji ile hızlı böbrek yetmezliği ve mikroanjiyopatik bulgular malign fazı destekler. Şiddetli lümen daralması renal perfüzyonu azaltır; jukstaglomerüler aparat bu iskemiyi hacim kaybı gibi algılar ve renin salınımını artırır. Artan anjiyotensin II ve aldosteron kan basıncını daha da yükseltir ve distal tübülde potasyum kaybıyla hipokalemiye yol açar; bu yüzden sistemik hipertansiyona rağmen renin baskılanmaz.

Akıl yürütme

• Papilödem ve hemoraji ile hızlı böbrek yetmezliği → benign kronik seyirden uzaklaşma
• Soğan zarı görünümü ve fibrinoid nekroz → hiperplastik arteriyosklerozu gösteren bulgudur
• İzole hyalin birikiminin tanımlanmaması → benign nefrosklerozu dışlayan fork bulgusudur
• Şistosit ve eritrositüri → şiddetli küçük damar hasarı ve iskemiyi destekler

Neden diğerleri değil

• Plazma renin aktivitesinde baskılanma, aldosteronda düşme ve hiperkalemi gelişmesi — Yüksek basıncın doğrudan renini baskılaması beklenir yaklaşımı, renal iskeminin kompansatuvar etkisini yok sayar.
• Baskılanmış renin ile birlikte aldosteronda artış ve hipokalemi gelişmesi — Primer aldosteronizm paternidir; burada renin baskılanmaz, iskemiye bağlı artar.
• Renin ve aldosteronda eş zamanlı baskılanma ile normokaleminin korunması — Malign fazda eksen sessiz kalmaz; aksine şiddetli aktivasyon vardır.
• Artmış renin ile birlikte aldosteronda düşme ve hiperkalemi gelişmesi — Artan anjiyotensin II aldosteronu yükseltir; renin artarken aldosteronun düşmesi fizyolojik değildir.

Aklında kalsın

Böbrek iskemikse hipertansiyonda bile renin artar ve aldosteronla birlikte potasyumu düşürür.

Kısaca — Yıllarca süren prodüktif öksürük ve korunmuş difüzyon kronik bronşite işaret eder; süregelen alveoler hipoksi prekapiller pulmoner hipertansiyon doğurur.

Kronik bronşitte temel lezyon küçük hava yollarında goblet hücre hiperplazisi, mukus hipersekresyonu ve duvar kalınlaşmasına bağlı obstrüksiyondur; alveol septumları büyük ölçüde korunduğu için difüzyon kapasitesi belirgin düşmez. Kronik hipoventilasyon ve ventilasyon-perfüzyon dengesizliği ise kalıcı alveoler hipoksi ve karbondioksit retansiyonu yaratır, eritrositoz gelişir. Alveoler hipoksi pulmoner arteriollerde vazokonstriksiyonu aktive eder; pulmoner kama basıncı normal kalırken pulmoner vasküler direnç artar, sağ ventrikül yüklenir ve sistemik venöz konjesyon ortaya çıkar.

Akıl yürütme

• yıllardır sabah balgamı ve kış bronşitleri → küçük hava yolu mukus hastalığı, kronik bronşit paterni
• difüzyonda belirgin azalma olmaması → alveol duvar yıkımı yok; ilk akla gelen amfizematöz kapiller kaybını dışlayan çatal bulgu
• hipoksemi, karbondioksit yüksekliği ve eritrositoz → kronik alveoler hipoksi ve hipoventilasyon
• siyanoz ve pretibiyal ödem → sağ kalp yükü; izole sol kalp yetmezliği değil, hipoksik kor pulmonale

Neden diğerleri değil

• Sol ventrikül diyastolik disfonksiyonuna bağlı postkapiller pulmoner hipertansiyon — postkapiller hipertansiyonda kama basıncı yükselir; burada kama basıncını yükseltecek sol kalp bulgusu yoktur, ödem sağ kalp konjesyonudur.
• Alveoler septal yıkıma bağlı prekapiller pulmoner hipertansiyon — kapiller yatak kaybıyla gelişen hipertansiyon amfizem mekanizmasıdır; korunmuş difüzyon bu mekanizmayı dışlar.
• Rekürren tromboemboliye bağlı kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon — kronik prodüktif öksürük ve hiperkapni örüntüsünü açıklamaz; emboli için zemin yoktur.
• Pulmoner vasküler dirençte azalmaya bağlı hiperdinamik dolaşım durumu — kronik hipokside pulmoner damarlar dilate olmaz, konstrikte olur; direnç artar, azalmaz.

Aklında kalsın

Kronik bronşitte kor pulmonale hipoksik vazokonstriksiyonla gelişen, kama basıncı normal prekapiller hipertansiyondur.

Kısaca — Spiküle lezyonda atipi yokluğu ve korunmuş bazal membran sklerozan lezyonu düşündürür ve korunmuş miyoepitel p63 pozitifliğini öngörür.

Stellat radyoloji tübüler karsinomu taklit eder, ancak distorsiyone tübüllerde sitolojik blandlık, mitoz yokluğu ve bazal membran bütünlüğü benign sklerozan süreç mekanizmasını kurar; bu mekanizmada duktuloasiner birim miyoepitelyal tabakasını koruduğu için çevre boyanması kesintisiz kalır.

Akıl yürütme

• stellat spiküle dansite → tübüler karsinomu taklit eden ilk izlenimi verir
• santral fibroelastotik kor ve ışınsal tübüler → radyal skar ve kompleks sklerozan lezyon mimarisini destekler
• sitolojik atipi, mitoz ve desmoplastik infiltrasyon yokluğu → karsinomu dışlayan çatal bulgudur
• korunmuş bazal membran ve nekroz yokluğu → iki hücreli yapının sürdüğünü düşündürür
• distorsiyona karşın bland sitoloji → miyoepitelyal korunmanın süreceğini öngörür

Neden diğerleri değil

• Tübül çevresinde p63 boyanmasının kaybı — invaziv tübüler karsinom mekanizmasını benign sklerozan lezyona taşır
• Tümör hücrelerinde E-kaderin boyanmasının tam kaybı — lobüler fenotipi ilgilendiren kaybı duktuler sklerozan sürece uygular
• Tümör hücrelerinde HER2 ile membranöz pozitiflik — atipisiz tübülde HER2 aracılı karsinom varsayar
• Tümör hücrelerinde difüz yüksek Ki-67 proliferasyon indeksi artışı — mimari distorsiyonu proliferatif hızla karıştırır

Aklında kalsın

Sklerozan benign lezyonda miyoepitel korunur ve p63 kesintisiz pozitiftir, tübüler karsinomda kaybolur.

Kısaca — Tekrarlayan sinopulmoner hastalıkla pankreatik yetmezliğin birlikteliği kistik fibrozise işaret eder ve infertilitenin nedeni sperm kuyruk kusuru değil kanal yokluğuna bağlı tıkanmadır.

Kistik fibroziste klor ve bikarbonat taşınamayan epitelde hava yolu yüzey sıvısı susuz kalır ve pankreas kanalları tıkanır; aynı gelişimsel kusur Wolff kanalından köken alan vaz deferenslerin bilateral yokluğuna yol açar, bu yüzden semen hacmi düşük ve sperm yokken spermatogenez korunduğu için gonadotropinler ve testosteron normal kalır.

Akıl yürütme

• tekrarlayan sinüzit ve bronşektazi → mukosiliyer klirens bozukluğunu düşündürür
• yağlı hacimli dışkılama ve kilo alamama → pankreatik yetmezliği gösterir ve primer siliyer diskineziden ayırır
• situs inversus ve dekstrokardi yokluğu → Kartagener formunu desteklemez
• normal testis hacmi ve sekonder seks karakterleri → primer testiküler yetmezlikten uzaklaştırır ve tıkanmayı destekler

Neden diğerleri değil

• Sperm sayısının normal, motilitenin ileri derecede düşük olması; hormonların normal olması — bu patern siliyer aksonem kusuruna bağlı primer siliyer diskinezide beklenir, kanal yokluğuna bağlı tıkanmada sperm bulunmaz
• Azospermi ile küçük testisler; FSH ve LH yüksekliği ile testosteron düşüklüğü — bu patern spermatogenez kusuruna bağlı hipergonadotropik yetmezliktir, normal testis hacmi ve normal puberte ile bağdaşmaz
• Oligospermi ile normal ejakülat hacmi; FSH yüksekliği ile testosteron düşüklüğü — normal hacim ve yüksek FSH spermatogenik yetmezliği düşündürür, düşük hacimli normogonadotropik tıkanmayı açıklamaz
• Oligospermi ile düşük ejakülat hacmi; FSH, LH ve testosteronun düşük olması — bu patern santral hipogonadizmdir, normal seks karakterleri ve normal testis hacmi ile bağdaşmaz

Aklında kalsın

Kistik fibroziste infertiliteyi belirleyen sperm kuyruğu değil vaz deferens yokluğudur, bu yüzden hormonlar normalken ejakülat hacmi düşüktür.

Kısaca — D vitaminine dirençli hipofosfatemi, normal kalsiyum ve ailevi geçiş böbrekten fosfat kaybını gösterir ve 1,25-dihidroksivitamin D beklenen artışın aksine düşük kalır.

Böbrekten fosfat kaybettiren sinyal aynı zamanda proksimal tübülde 1-alfa-hidroksilazı baskılar; normalde hipofosfatemi bu enzimi uyarıp 1,25-dihidroksivitamin D düzeyini yükseltir, ancak bu baskı varken enzim yanıt veremez, bu yüzden fosfat düşük olmasına rağmen 1,25-dihidroksivitamin D artmaz ve mineralizasyon kusuru ile diş-kemik bulguları sürer.

Akıl yürütme

• genu varum + kostokondral belirginleşme + yüksek alkalen fosfataz → ilk akla gelen nütrisyonel riketsi düşündürür
• fosfat düşük + kalsiyum, 25-hidroksivitamin D ve parathormon normal → nütrisyonel eksiklik ve sekonder hiperparatiroidiyi dışlar
• standart D vitaminine yanıtsızlık + tekrarlayan diş abseleri → dentin mineralizasyon kusuru ile giden renal fosfat kaybını destekler
• annede kısa boy ve bacak eğriliği → kalıtsal geçişi ve aynı mekanizmanın ailede tekrarını gösterir

Neden diğerleri değil

• 1,25-dihidroksivitamin D düzeyinde artma — hipofosfateminin normal kompansatuvar yanıtıdır; buradaki baskılayıcı sinyal bu artışı engeller
• 25-hidroksivitamin D düzeyinde azalma — nütrisyonel eksiklikte beklenir; burada düzeyi normaldir ve tedavi yanıtsızdır
• Serum kalsiyum düzeyinde artma — bu mekanizma kalsiyumu yükseltmez; kalsiyum normaldir
• Parathormon düzeyinde artma — nütrisyonel riketsin sekonder yanıtıdır; burada parathormon normaldir

Aklında kalsın

Fosfatı böbrekten kaybeden çocukta D vitamininin aktif formu artmaz, aksine baskılanır.

Kısaca — İnce başlıklı makrofajdan zengin plak yırtılır ve doku faktöründen zengin çekirdek koagülasyonu başlatarak fibrinden zengin tıkayıcı trombüs oluşturur.

İnce fibröz başlık, geniş nekrotik çekirdek, omuzlarda makrofaj yoğunluğu ve düz kas azlığı vulnerabl plak morfolojisidir; makrofaj proteazları kollajeni yıkarak başlığı zayıflatır. Yırtılma sonrası doku faktörü ve kollajenden zengin çekirdek kana açılır ve koagülasyon yoluyla fibrinden zengin trombüs oluşur. Bu yol, sağlam başlık üzerinde trombosit adezyonuyla oluşan trombositten zengin erozyon trombüsünden ayrılır.

• ince başlık + geniş çekirdek + omuzlarda makrofaj + az düz kas → yırtılmaya yatkın vulnerabl plağı düşündürür
• trombüssüz kalın başlıklı kalsifik daraltıcı plak → stabil plaktır ve öyküdeki efor anjinasını açıklar, akut olayı açıklamaz
• en dar lümenli lezyonun trombüssüz olması → darlık derecesinin suçlu lezyonu belirlemediğini gösteren çatal bulgudur

Neden diğerleri değil

• Sağlam fibröz başlıkta endotel kaybı sonrası trombosit adezyonuyla oluşan trombositten zengin trombüs — erozyonda başlık intakttır ve çekirdek küçüktür; burada ince başlık ve geniş çekirdek vardır
• Lümene protrüde kalsifiye nodül fragmanlarından oluşan kalsifik embolik materyal — nodül için lümene protrüde kalsifik kitle gerekir, tariflenen lezyon ince başlıklı lipid plaktır
• Plak içi kanamayla kalınlaşan başlık zemininde gelişen organize mural trombüs — plak içi kanama başlığı kalınlaştırıp stenozu artırır, lümen içi tıkayıcı trombüs yapmaz
• Media kalsifikasyonuna bağlı vazospazm zemininde gelişen staz trombüsü — media kalsifikasyonu intimal trombüs mekanizması değildir ve lümeni daraltmaz

Aklında kalsın

Daralmanın derecesi değil başlığın biyolojisi yırtılmayı belirler; yırtılma doku faktörü yoluyla fibrinden zengin trombüs yapar, erozyon trombositten zengin trombüs yapar.

Kısaca — Yağlı çizgiden fibröz plağa geçişi sağlayan basamak düz kas göçü ve kollajen sentezidir.

Kesit erken yağlı çizgidir; subendotelyal lipid ve köpük hücre vardır, fibröz başlık ve nekrotik çekirdek yoktur. Endotel disfonksiyonu, adezyon molekülleri ve monosit göçü ile makrofaj birikimi gerçekleşmiştir. Modifiye lipoprotein alımının sürmesi çöpçü reseptörlerin kolesterol birikimiyle baskılanmamasıyla açıklanır ve köpük hücresi oluşumunu sürdürür. Ancak fibröz plağa ilerleme farklı bir mediatör basamağıdır; makrofaj ve trombositten salınan büyüme faktörleri media düz kas hücrelerini intimaya göç ettirir, proliferasyona ve kollajen sentezine yol açar ve fibröz başlığı kurar.

Akıl yürütme

• Subendotelyal lipid + lipid yüklü makrofaj → intimal aterosklerotik sürecin erken evresi
• Düz kas proliferasyonu ve fibröz başlık yokluğu → lezyonun henüz fibröz plak olmadığını gösteren fork bulgusudur
• Monosit göçü ve makrofaj dönüşümü → inflamatuar intimal yanıtın sürdüğünü destekler
• Kolesterolden bağımsız süren alım → köpük hücresi basamağını açıklar, fibrözleşmeyi açıklamaz

Neden diğerleri değil

• Hücre içi kolesterolden bağımsız çalışan çöpçü reseptörlerle makrofajlarda lipid alımının sürmesi — Köpük hücresi oluşumunun doğru açıklamasıdır fakat fibröz başlık için gereken düz kas ve kollajen basamağını vermez.
• Endotel geçirgenliğinde azalmayla subendotelyal lipoprotein birikiminin kendiliğinden gerilemesi — Yağlı çizgi pasif ödem gibi geri emilmez; inflamatuar süreç ilerleyicidir.
• Media tabakasında konsantrik kalsifikasyonla duvar kompliyansında azalma — Mönckeberg tip medial kalsifikasyondur; bu intimal lezyonda tanımlanmamıştır.
• Nitrik oksit aracılı vazodilatasyonla intimadaki inflamatuar yanıtın sonlanması — Aterosklerozda endotel disfonksiyonu vardır; vazodilatasyon inflamasyonu sonlandırmaz.

Aklında kalsın

Köpük hücresi yağlı çizgiyi kurar, fibröz başlığı düz kas göçü ve kollajen sentezi kurar.

Kısaca — Kribriform bazaloid patern ve hyalin silindirlerle birlikte yaygın perinöral invazyon adenoid kistik karsinomu gösterir ve geç akciğer metastazı beklenir.

İnfiltratif sınır ve kapsülsüzlük benign mikst tümörü dışlar; bazaloid hücrelerin oluşturduğu kribriform boşluklardaki hyalin bazal membran materyali ile çepeçevre perinöral sarılma adenoid kistik karsinomun klasik morfolojisidir. Bu tümör yavaş ama relentsiz seyreder, lenfatikten çok hematojen yayılır ve yıllar sonra bile akciğer metastazı verir.

Akıl yürütme

• infiltratif sınır + kapsül yokluğu → pleomorfik adenom gibi benign kapsüllü lezyonu dışlar
• kribriform bazaloid hücreler + hyalin silindirler → adenoid kistik karsinomun mikrokistik-bazal membran paternini işaret eder
• yaygın perinöral invazyon + damakta ağrı → nörotropik yayılım mekanizmasını gösterir
• uzun indolan seyir + hematojen patern → nodal hastamodeğil, geç akciğer metastazını öngörür

Neden diğerleri değil

• Servikal lenf nodlarına erken yaygın metastaz gelişmesi — adenoid kistik karsinomda nodal metastaz nadirdir; erken nodal yayılım skuamöz ve mukoepidermoid karsinoma aittir
• Kapsül içinde sınırlı kalıp benign seyir göstermesi — infiltratif sınır ve perinöral invazyon benign seyirle bağdaşmaz
• Hızlı büyümenin ardından spontan regresyon göstermesi — bu morfolojide regresyon beklenmez, tümör persistan ve nükse eğilimlidir
• Yalnızca likvor yoluyla santral sinir sistemine yayılması — perinöral invazyon likvor dissemine eşit değildir; karakteristik uzak yayılım hematojendir

Aklında kalsın

Kribriform hyalin silindir ve perinöral sarılma görünce adenoid kistik karsinomu düşün ve nodal değil geç akciğer metastazını bekle.

Kısaca — Beyaz atrofik plak ve homojenize kollagen liken sklerozusunu, komşu p53 mutant atipi diferansiye VIN’i gösterir ve zeminde HPV bağımsız karsinom beklenir.

Liken sklerozus kronik inflamasyon zemininde epidermal incelme ve papiller dermal sklerozla tanınır ve üzerinde gelişen atipi olağan HPV ilişkili HSIL değil, TP53 mutasyonuyla yürüyen diferansiye yoldur. HPV ilişkili yolda E6 ve E7, Rb yolunu bozarak p16’da blok aşırı ekspresyon yapar ve p53 wild tip kalır; diferansiye yolda ise p53 mutant patern oluşur, p16 negatif ya da fokal kalır ve HPV saptanmaz.

Akıl yürütme

• Yaşlı kadında kronik kaşıntı ve parşömen benzeri beyaz plak → sklerotik vulvar hastalığı düşündürür.
• Hiperkeratoz, epidermal incelme, homojenize kollagen bant ve altında lenfositik şerit → liken sklerozusuna işaret eder.
• Bazal atipi, rete uzaması ve erken keratinizasyon → diferansiye VIN’i destekler.
• Koilositoz yokluğu ve p16 negatifliği → HPV ilişkili HSIL’i dışlar.
• Bazalde diffüz p53 mutant paterni → TP53 aracılı HPV bağımsız karsinogenezi gösterir.

Neden diğerleri değil

• p16'da blok pozitiflik, p53'te wild tip boyanma ve yüksek riskli HPV pozitifliği — Bu profil olağan HPV ilişkili yolağa aittir, bu olguda p16 negatifliği ve koilositoz yokluğu ile dışlanır.
• p16'da blok pozitiflik, p53'te mutant patern boyanma ve yüksek riskli HPV pozitifliği — Her iki yolağın belirteçlerini birleştirir, HPV biyolojisinde p16 blok ile p53 mutant patern birlikte beklenmez.
• p16'da negatiflik, p53'te wild tip boyanma ve HPV negatifliği ile benign reaktif atipi — Bazal atipi ve mutant p53 varken lezyonu reaktif sayar, diferansiye VIN’in invazyon riskini yok sayar.
• p16'da heterojen boyanma, p53'te wild tip boyanma ve düşük riskli HPV pozitifliği — Kondilom profilidir, papillomatozis ve yüzeyel koilositoz yokken bu morfolojiyi açıklamaz.

Aklında kalsın

Liken sklerozus zeminindeki atipi p16 negatif ve p53 mutant ise yol HPV bağımsız diferansiye yoldur.

Kısaca — Kolekalsiferole yanıtsız, kalsiyumu ve parathormonu normal hipofosfatemik raşitizm FGF23 aracılı renal fosfat kaybını düşündürür ve bu durumda 1,25-dihidroksivitamin D uygunsuz düşük kalır.

FGF23 fazlalığında proksimal tübülde sodyum-fosfat kotransporterleri baskılanarak fosfat geri emilimi azalır ve aynı zamanda 1-alfa-hidroksilaz baskılanıp 24-hidroksilaz aktive edildiği için hipofosfateminin normalde yaptığı artırıcı uyarıya karşın 1,25-dihidroksivitamin D sentezi artamaz. Bu yüzden nütrisyonel D vitamini eksikliğindeki sekonder hiperparatiroidi tablosundan farklı olarak kalsiyum ve parathormon normal kalırken fosfat düşük, alkalen fosfataz yüksek seyreder ve dışarıdan verilen kolekalsiferol tabloyu düzeltmez.

Akıl yürütme

• Yeterli beslenme ve güneş ışığına karşın düzelmeyen genu varum, boy kısalığı ve kostokondral belirginleşme → raşitizm fenotipi, ancak nütrisyonel neden açıklamaz
• Normal kalsiyum ve normal parathormon → sekonder hiperparatiroidiye bağlı fosfat kaybı değil, primer renal fosfat kaybı
• Kolekalsiferole yanıtsızlık → eksiklik değil, FGF23 aracılı direnç ve renal kayıp mekanizması

Neden diğerleri değil

• Serum 1,25-dihidroksivitamin D düzeyinde artış — Hipofosfateminin 1-alfa-hidroksilazı uyarması beklenir, ancak FGF23 bu enzimi baskıladığı için artış olmaz; bu seçenek kompansatuvar yönü ters okur.
• Tübüler fosfat geri emiliminde artış — Hipofosfatemide böbreğin fosfat tutması beklenir, ancak burada birincil defektin kendisi renal fosfat kaybıdır; kompansatuvar yanıt birincil mekanizmayı yenemez.
• Serum FGF23 konsantrasyonunda azalma — Nütrisyonel eksiklikte FGF23 düşük olabilir, ancak bu tabloda fosfat kaybını süren yüksek FGF23 aktivitesidir.
• Serum parathormon konsantrasyonunda belirgin artış — Yüksek alkalen fosfatazı otomatik olarak sekonder hiperparatiroidiye bağlar; normal kalsiyum bu yolu dışlar.

Aklında kalsın

FGF23 yüksekken böbrek fosfat kaçırır ve 1,25-dihidroksivitamin D’yi artıramaz.

Kısaca — Onuncu günde sferositler, retikülositoz ve splenomegali ile normal haptoglobin ve hemoglobinürisizlik IgG opsonizasyonuna bağlı dalakta ekstravasküler yıkımı düşündürür ve anti-IgG pozitif ve anti-C3 negatif patern öngörür.

Penisilin eritrosit membranına hapten olarak bağlanır, oluşan IgG eritrositi opsonize eder ve dalak makrofajları Fc reseptörleriyle membranın bir kısmını kopararak sferosit oluşturur; yıkım ekstravasküler olduğu için retikülositoz ve indirekt bilirubin artar, haptoglobin büyük ölçüde korunur ve hemoglobinüri ile böbrek hasarı görülmez. Kompleman aracılı intravasküler lizis bunun tersine haptoglobini tüketir ve plazmada serbest hemoglobin artışına yol açar.

Akıl yürütme

• tedavinin onuncu gününde anemi, retikülositoz, indirekt bilirubin artışı ve sferositler → membran kaybıyla giden immün eritrosit yıkımına işaret eder
• splenomegali → dalakta makrofaj temizlenmesini destekler
• normal haptoglobin, idrarda hemoglobin yokluğu ve normal kreatinin → intravasküler lizisi dışlayan fork bulgulardır
• lökosit ve trombositlerin normal olması → pansitopeni yapan başka bir süreçten uzaklaştırır

Neden diğerleri değil

• Anti-C3 ile pozitiflik ve anti-IgG ile negatiflik — sferositi soğuk aglütinin ve intravasküler lizise bağlayan adayın tuzağıdır; normal haptoglobin ve hemoglobinürisizlik bunu dışlar
• Anti-IgG ve anti-C3 ile birlikte pozitiflik — her Coombs pozitifliğinde kompleman da tutulur sanma hatasıdır; bu hapten modelinde tüketim yoktur
• Anti-IgG ve anti-C3 reaktiflerinin her ikisiyle negatiflik — immün yıkımı inkâr etme hatasıdır; sferosit ve retikülositoz opsonizasyonu destekler
• Anti-IgA ile pozitiflik ve anti-IgG ile negatiflik — baskın sınıfı karıştırma hatasıdır; hapten tipinde opsonin IgG’dir

Aklında kalsın

Hapten ve IgG tipi ilaç hemolizinde yıkım dalakta ekstravaskülerdir, bu yüzden direkt test IgG ile pozitif ve C3 ile negatiftir.

Kısaca — Anti-HBe pozitifliğine rağmen süren ALT yüksekliği ve interfaz hepatiti, HBeAg üretemeyen mutantla süren replikasyonu gösteren HBeAg-negatif kronik hepatite işaret eder ve HBV DNA pozitif kalır.

İlk çıkarım HBeAg-negatif kronik hepatittir: precore veya core promoter mutantı HBeAg sentezini engellerken virion üretimi ve hepatosit hasarı sürer, bu yüzden seroloji HBeAg negatif ve anti-HBe pozitif görünürken replikasyon durmamıştır. İnaktif taşıyıcıda ALT normal ve histoloji silik olurdu; burada ısrarlı ALT yüksekliği ve interfaz hepatiti aktiviteyi kanıtlayan çatal bulgudur.

Akıl yürütme

• yıllardır HBsAg + total anti-HBc +, anti-HBs negatifliği → kronik HBV enfeksiyonunu gösterir
• anti-HBc IgM negatifliği → akut enfeksiyonu dışlar
• HBeAg negatif ve anti-HBe pozitifliği → ilk bakışta inaktif taşıyıcılığı düşündürür
• ısrarlı ALT yüksekliği + interfaz hepatiti → inaktif taşıyıcılığı dışlayan çatal bulgudur, aktif nekroinflamasyonu gösterir
• yeni sarılık veya immünsüpresyon yokluğu → başka bir reaktivasyon açıklamasını desteklemez

Neden diğerleri değil

• Anti-HBs’nin pozitifleşerek bağışık profilin oluşması — HBsAg persistansı sürerken geçirilmiş enfeksiyonun bağışıklık profili gelişmez, total anti-HBc pozitifliği kronikliği gösterir
• HBV DNA’nın saptanamaması ve bulaştırıcılığın ortadan kalkması — inaktif taşıyıcılığın karşılığıdır, süren nekroinflamasyonla uyumsuzdur
• HBeAg’nin yeniden yüksek titrede pozitifleşmesi — yabani tip aktif replikasyonun imzasıdır, mutant tabloda HBeAg sentezlenemez
• Anti-HBc IgM’nin yüksek titrede pozitifleşmesi — akut enfeksiyonun imzasıdır, yıllardır süren HBsAg taşıyıcılığı ve IgM negatifliğiyle dışlanmıştır

Aklında kalsın

HBeAg negatifliği replikasyonsuzluk demek değildir; ALT ve histoloji aktifse precore mutant zemininde DNA pozitifliğini bekle.

Kısaca — Siklooksijenaz inhibisyonu prostaglandine bağlı vazodilatasyonu düzeltir ancak histamin ve bradikininle açılan endotel aralıklarını kapatmaz.

Prostaglandinler özellikle arteriyoler vazodilatasyon yapar, ağrıyı artırır ve diğer mediatörlerin geçirgenlik etkisini potansiyalize eder, ancak tek başına belirgin endotel aralığı oluşturmaz. Venüler aralıklar histamin, bradikinin ve sisteinil lökotrienlerle açılır, bu yüzden eritem gerilerken protein kaçağı ve ödem sürer.

Akıl yürütme

• eritem ve ağrının azalması → siklooksijenaz prostaglandin yolunun bloke olduğunu düşündürür
• ödemin sürmesi ve venüllerde açık aralıklar → geçirgenliğin prostaglandinden bağımsız bir yolla sürdüğünü düşündürür
• tablo → vazodilatasyon ile geçirgenlik artışının farklı mediatörlere ayrıldığını destekler

Neden diğerleri değil

• Siklooksijenaz ürünlerinin venül endotelinde doğrudan aralık oluşturarak ödemi başlatması — prostaglandinler aralığı başlatmaz, potansiyalize eder, bu yüzden blokaj ödemi kaldırmaz
• Histaminin arteriyollerde vazokonstriksiyon yaparak eritemi tek başına oluşturması — histamin vazodilatasyon yapar, yön ters verilmiştir
• Bradikininin venüler geçirgenliği azaltarak ödemin gerilemesini tek başına sağlaması — bradikinin geçirgenliği artırır, yön ters verilmiştir
• Lökotrien B4'ün venüllerde endotel kontraksiyonuyla protein kaçağı oluşturması — Lökotrien B4 kemotaktiktir, protein kaçağını sisteinil lökotrienler yapar

Aklında kalsın

Prostaglandinler vazodilatasyonu büyütür, venül aralığını histamin ve bradikinin açar.

Kısaca — Küçük kanal kaybına bağlı kronik kolestaz, seruloplazmin sentezi normalken safra ile bakır atılımını bozar ve karaciğerde bakır birikimine yol açar.

Primer biliyer kolanjitte interlobüler safra kanallarının immün yıkımı kronik kolestaza neden olur; bakır esas olarak safra ile atıldığı için atılım kusuru hepatoselüler bakır retansiyonu yapar. Bu, sentez kusuruna bağlı seruloplazmin düşüklüğüyle giden Wilson hastalığından farklıdır; kolestazda seruloplazmin normaldir.

Akıl yürütme

• Aylardır kaşıntı ve ikter ile alkalen fosfatazda belirgin yükseklik → kolestatik paterni gösterir
• Ksantelazma ve total kolesterol yüksekliği → kronik kolestazda regürjitasyona bağlı lipid birikimini destekler
• Büyük yolların normal ve kolonoskopinin normal olması → büyük kanal hastalığı ve inflamatuvar bağırsakla ilişkili sklerozan kolanjiti dışlayan çatal bulgulardır
• Küçük kanallarda lenfositik hasar ve kanal kaybı, konsantrik fibrozis yokluğu → küçük kanalın otoimmün yıkımına işaret eder

Neden diğerleri değil

• Serum seruloplazminde azalma ve idrar bakır atılımında artış — Bakır birikimini doğrudan Wilson sanma hatasıdır; bu tabloda sentez değil atılım bozuktur
• Serum seruloplazminde azalma ve karaciğerde demir birikimi — Wilson serolojisi ile hemokromatoz morfolojisini birleştiren karmadır; kolestazda demir değil bakır birikir
• Serum seruloplazminde artış ve karaciğerde bakır birikiminin yokluğu — Seruloplazmini akut faz proteini sanıp yüksekliğin bakırı dışladığını varsayar; oysa sorun atılımdadır
• Serum seruloplazmini normalken karaciğerde demir birikimi — Kronik karaciğer hastalığını demir birikimine yorup kolestazda biriken metalin yönünü karıştırır

Aklında kalsın

Kolestazda bakır birikir çünkü çıkışı bozuktur; Wilsonda bakır birikir çünkü taşıyıcısı eksiktir.

Kısaca — Montelukast sisteinil lökotrien etkisini baskılar, Lökotrien B4'e bağlı kemotaksis açık kalır.

Montelukast sisteinil lökotrien reseptörünü bloke eder, bu yüzden sisteinil lökotrienlere bağlı venüler geçirgenlik artışı ve bronş düz kas kasılması azalır. Lökotrien B4 farklı reseptörlerle nötrofil kemotaksisini yönetir ve bu yol açık kaldığı için infiltrasyon sürer.

Akıl yürütme

• bronkospazm ve ödemin azalması → sisteinil lökotrien yolunun bloke olduğunu düşündürür
• nötrofil infiltrasyonunun sürmesi → kemotaksis yolunun açık kaldığını düşündürür ve pan lökotrien blokajını dışlar
• ayrışma → kemotaksis ile kaçak ve bronkospazmın farklı lökotrienlere ayrıldığını destekler

Neden diğerleri değil

• Lökotrien B4'ün bronş düz kasında kasılma ve venüllerde protein kaçağı oluşturması — kaçak ve kasılma sisteinil lökotrienlere aittir, adlar karıştırılmıştır
• Sisteinil lökotrienlerin nötrofil kemotaksisini sağlaması, Lökotrien B4'ün ödemi oluşturması — roller ters verilmiştir, infiltrasyonun sürmesini açıklamaz
• Prostaglandin D2'nin bronkodilatasyon yaparak hava akımını artırması ve ödemi azaltması — yön ters verilmiştir, ilgili yol montelukast ile baskılanmaz
• Tromboksan A2'nin vazodilatasyon ve bronkodilatasyon yaparak ödemi ve bronkospazmı azaltması — Tromboksan A2 vazokonstriksiyon ve bronkokonstriksiyon yapar, yön ters verilmiştir

Aklında kalsın

Lökotrien B4 kemotaksis yapar, sisteinil lökotrienler kaçak ve bronkospazm yapar.

Kısaca — LDL reseptör yokluğunda hücre içi kolesterol azalır ve SREBP-2 aracılığıyla HMG-KoA redüktaz ekspresyonu artar.

Otozomal dominant LDL klirens defektinde plazma LDL yüksekken hepatosit sitozolüne reseptör aracılı kolesterol girişi azalır; sterol azlığı SREBP-2 nin nükleer taşınmasını artırır ve HMG-KoA redüktaz transkripsiyonu ile endojen sentez artar, bu yüzden plazma yüksekliği hücre içinde feedback inhibisyonu yapmaz.

Akıl yürütme

• Otuzlu yaşlarda koroner olaylı aile ile tendon nodülaritesi ve arkus → izole LDL klirens defektini düşündürür
• Trigliserit, glukoz, proteinüri ve TSH normalliği → kombine hiperlipidemi, diyabet, nefrotik sendrom ve hipotiroidiyi dışlar
• Plazma LDL yüksekliğine karşın hücre içi giriş azlığı → düzenleyici yanıtın plazmaya değil hücre içi sterole göre belirlendiğini gösterir
• SREBP-2 aktivasyonu → HMG-KoA redüktaz artışını öngörür

Neden diğerleri değil

• HMG-KoA redüktaz ekspresyonunda azalma — plazma yüksekliğini hücre içi bolluk sanıp feedback inhibisyonu öngörür, kompartıman ayrımını kaçırır
• SREBP-2 aktivasyonunda azalma — sterol duyarlı sistemin yönünü ters okur, eksiklikte aktivasyonun arttığını gözden kaçırır
• Safra asidi sentezinde primer artış — fazla kolesterolün safraya şant edildiğini sanır, hücre içi substrat azlığını yok sayar
• Hepatik kolesterol ester depolanmasında artış — hepatositi kolesterolle yüklü sanır, defektin giriş azlığı olduğunu kaçırır

Aklında kalsın

Plazma kolesterolü yüksekken hücre içi düşükse SREBP-2 aktive olur ve endojen sentez artar.

Kısaca — Nitrofurantoin zemininde gelişen otoimmün benzeri hepatit, idiyopatik otoimmün hepatiti taklit eder; ilaç kesilince tetikleyici kalktığı için kalıcı düzelme olur.

Plazma hücresinden zengin interfaz hepatiti, rozet ve emperipolezis ile poliklonal IgG artışı otoimmün hepatit paternidir; ancak nitrofurantoin gibi ilaçlar aynı paterni tetikleyebilir. İdiyopatik hastalıkta öz tolerans kusuru sürdüğü için kesinti sonrası relaps tipikken, ilaca bağlı tabloda neden ortadan kalktığı için uzun süreli immünosupresyon gerekmez.

Akıl yürütme

• Uzun süreli nitrofurantoin kullanımı → otoimmün benzeri hepatiti akla getiren çatal bulgudur
• Belirgin ALT yüksekliği ve hafif ALP artışı → hepatoselüler hasar paternini gösterir
• Poliklonal IgG artışı ve antinükleer antikor pozitifliği → otoimmün paterni destekler ancak idiyopatik ile ilaca bağlıyı ayırt etmez
• Viral göstergelerin negatifliği → viral hepatiti dışlar
• Plazma hücreli interfaz hepatiti, rozet ve emperipolezis, kanal hasarsızlığı → otoimmün hepatit morfolojisine işaret eder, safra yolu hastalığını dışlar

Neden diğerleri değil

• İlacın kesilmesine karşın ataklarla seyreden hepatit ve uzun süreli immünosupresyon gereksinimi — Morfolojiye bakıp idiyopatik otoimmün hepatit seyrini varsayma hatasıdır; tetikleyici ilaçken relaps beklenmez
• İlacın kesilmesinden bağımsız büyük safra yollarında daralma ve genişlemelerin ilerlemesi — Histolojide kanal hasarı yokken sklerozan kolanjit seyrini varsayar; büyük yol hastalığı dışlanmıştır
• İlacın kesilmesine karşın küçük safra kanallarında kayıp ve kolestazın sürmesi — Kolestatik patern yokken primer biliyer kolanjit seyrini varsayar; ALP hafif, kanal kaybı yoktur
• İlacın kesilmesinden sonra hepatit B reaktivasyonuna bağlı karaciğer yetmezliği gelişmesi — Viral göstergeler negatifken reaktivasyonu varsayar; ayrıca immünosupresyon da sürdürülmeyecektir

Aklında kalsın

İlaca bağlı otoimmün benzeri hepatit morfolojide idiyopatiği taklit eder; ilaç kesilince düzelir ve relaps yapmaz.

Kısaca — HCV zemininde gelişen mikst kriyoglobulinemi klasik kompleman yolunu aktive eder; C4 belirgin düşerken C3 normal ya da hafif düşük kalır.

Kronik antijenemi, romatoid faktör aktivitesi gösteren monoklonal IgM ile poliklonal IgGden oluşan kriyopresipite immün kompleksler oluşturur; bu kompleksler küçük damarlarda ve glomerülde birikerek klasik yolu başlatır. Klasik yolda C4 ve C2 erken tüketildiği için C4te derin azalma tipiktir, C3 daha az etkilenir.

Akıl yürütme

• Kronik HCV enfeksiyonu → süregelen antijenemi ile kriyoglobulin oluşumu için zemin hazırlar
• Palpabl purpura ve artralji → küçük damar immün kompleks vaskülitini düşündürür
• Romatoid faktör pozitifliği → monoklonal IgMin romatoid faktör aktivitesini yansıtır
• Antinükleer antikor negatifliği → purpura ve proteinürinin lupus benzeri tablosunu dışlayan çatal bulgudur
• Membranoproliferatif patern → glomerülde immün kompleks birikimine işaret eder

Neden diğerleri değil

• C3 düzeyinde belirgin azalma ile birlikte C4 düzeyinin normal sınırlarda olması — Alternatif yol aktivasyonunu varsayma hatasıdır; immün kompleks hastalığında izole C3 düşüklüğü beklenmez
• C3 ve C4 düzeylerinde birlikte belirgin artış olması — İnflamasyonda komplemanın akut faz gibi artacağını sanır; oysa tüketim ön plandadır
• C3 ve C4 düzeylerinin birlikte normal olması — Kompleman tüketiminin olmadığını varsayar; aktif kriyoglobulinemik vaskülitte klasik yol tüketilir
• C3 düzeyinin normal olması ile C4 düzeyinde artış olması — Tüketimin yönünü tersine çevirir; kompleman artışı bu mekanizmada olmaz

Aklında kalsın

Kriyoglobulinemik immün kompleksler klasik yolu tüketir; önce C4 düşer, C3 sonda ve hafif etkilenir.

Kısaca — Kronik plak + düzenli akantoz + agranüloz püstüler psoriasisi gösterir; otokinflamatuar zemin ilaç kesilse de sebat eder.

Jeneralize püstüler psoriasis IL-36 ve IL-17 eksenli keratinosit-nötrofil aksıyla sürer, ilaç hipersensitivitesine bağlı değildir; akut jeneralize ekzantematöz püstülozda ise spongiyoz, eozinofil ve nekrotik keratinositlerle birlikte ilaç kesilince hızlı gerileme beklenir, burada tersi morfolojik çatal vardır.

Akıl yürütme

• Ateş + yaygın ödemli eritemde steril püstüller → ilk bakıda ilaça bağlı püstülozu düşündürür
• Yıllardır keskin sınırlı skuamlı plaklar + düzenli akantoz + agranüloz + tortuöz kapiller + Kogoj püstülleri → psoriasis zeminini gösterir
• Spongiyoz, eozinofil ve nekrotik keratinosit yokluğu → çatal bulgudur, akut jeneralize ekzantematöz püstülozu dışlar

Neden diğerleri değil

• Günler içinde deskuamasyonla hızlı ve tam gerileme — akut jeneralize ekzantematöz püstüloz seyridir; psoriasis morfolojisi varken ilaç kesilmesi tabloyu sonlandırmaz
• Mukozal erozyonların eklenmesiyle büllü tabloya ilerleme — Stevens-Johnson ilerlemesidir; mukozal erozyon ve epidermal nekroz yoktur
• Ateş, eozinofili ve lenfadenopatiyle uzamış sistemik reaksiyon gelişmesi — DRESS paternidir; eozinofil ve atipik lenfosit yok, püstüller steril ve psoriasiformdur
• Palpabl purpura ve ülserasyonla vaskülitik tabloya dönüşme — lökositoklastik vaskülittir; damar duvarında fibrinoid nekroz ve eritrosit ekstravazasyonu yoktur

Aklında kalsın

Püstülde düzenli akantoz ve agranüloz görünce zemini psoriasis kabul et; ilaç tetikleyicidir, sonlandırıcı değil.

Kısaca — Korkutucu nükleer görünüm uzun süreli, kapsüllü ve mitoz-nekrozsuz zeminde dejeneratiftir, bu yüzden tam eksizyon küratiftir.

Nükleer pleomorfizm tek başına malignite kriteri değildir; benign-malign ayrımında belirleyici olan kapsül-invazyon ilişkisi, mitoz ve nekrozdur. On yıllık yavaş seyir, düzgün kapsül, hiyalinize damarlar ve kistik dejenerasyon kronik benign zemini gösterir. Mitoz, nekroz ve infiltrasyon yokluğu sarkomu dışlar; kapsüllü benign lezyonun metastatik yetisi olmadığı için tam eksizyondan sonra uzak yayılım beklenmez.

• On yıllık ağrısız yavaş büyüme ve hareketlilik → agresif malign seyirle uyumsuz benign kinetiği düşündürür
• Parlak fibröz kapsül ve infiltrasyon yokluğu → çatal bulgu olarak infiltratif sarkomu ve kapsülsüz nörofibromu dışlar
• Pleomorfizm ve dev hücrelere rağmen mitoz ve nekroz yokluğu, hiyalinize damarlar ve kistik dejenerasyon → dejeneratif atipiyi destekler, malign transformasyonu desteklemez

Neden diğerleri değil

• Malign periferik sinir kılıfı tümörüdür; hematojen yolla akciğere metastaz yapması beklenir — pleomorfizmi malignite sayar, süre ve kapsül ile mitoz-nekroz yokluğunu yok sayar.
• Undiferansiye pleomorfik sarkomdur; bölgesel lenf nodlarına metastaz yapması beklenir — hem tanıyı yanlış kurar hem de sarkomların esas hematojen yayıldığını tersine çevirir.
• Diffüz infiltratif büyüyen nörofibromdur; tam eksizyona rağmen sınır belirsizliği nedeniyle lokal nüks kaçınılmazdır — benign kılıf tümörünü doğru ailede düşünse de kapsül çatalını ters okur.
• Benign lezyonun malign transformasyonudur; eksizyona rağmen hızlı nüks ve uzak yayılım beklenir — dejeneratif değişikliği progresyon sanır, mitoz-nekrozsuz zeminde düşük olasılıklı sonuğu kural yapar.

Aklında kalsın

Pleomorfizm kapsül, süre, mitoz ve nekrozla birlikte okunur; yalnız nükleer görünüm maligniteyi kanıtlamaz.

Kısaca — Otoimmün kuruluk ve epimiyoepitelyal adalarla giden bilateral tablo Sjögren zeminini gösterir ve gerilemeyen tek taraflı sertlikte klonal B hücre geçişi beklenir.

Fokal lenfositik siyaladenit ile duktuslardan gelişen epimiyoepitelyal adalar, anti-SSA pozitifliğiyle birlikte Sjögren tipi lenfoepitelyal siyaladenite uyar; storiform fibrozis ve tıkayıcı flebit yokluğu IgG4 ilişkili sklerozan siyaladeniti dışlayan çatallanma bulgusudur. Yıllar süren poliklonal lenfoid uyarım zemininde tek taraflı kalıcı sert kitle, reaktif hiperplaziden çok klonal seçilimi ve ekstranodal marjinal zon lenfoma gelişimini düşündürür.

• ağız ve göz kuruluğu + anti-SSA → sistemik otoimmün tükürük bezi hastalığını düşündürür
• fokal lenfosit kümeleri + epimiyoepitelyal adalar → Sjögren tipi lenfoepitelyal siyaladenit lehinedir
• storiform fibrozis ve tıkayıcı fibrozis yokluğu + IgG4 baskınlığı yokluğu → IgG4 ilişkili hastalığı dışlayan çatallanma bulgusudur
• bilateral tekrarlayan şişlikten tek taraflı gerilemeyen sert kitleye dönüş → poliklonal zeminden klonal proliferasyona geçişi düşündürür

Neden diğerleri değil

• Storiform fibrozis içinde çok sayıda IgG4 pozitif plazma hücresi — IgG4 ilişkili sklerozan siyaladenitin fibrozan paternini varsayar; burada tanımlanan fibrozis ve hücre profili yoktur
• İki sıralı onkositik epitel ve germinal merkezli lenfoid stroma — sigara ile ilişkili bilateral Warthin tümörünü varsayar; epimiyoepitelyal adalar ve otoimmün kurulukla uyumsuzdur
• Kondromiksoid zeminde benign duktal ve miyoepitelyal proliferasyon — pleomorfik adenomun mikst benign proliferasyonunu varsayar; lenfoepitelyal zemini açıklamaz
• Korunmuş lobülde bland skuamöz metaplazi ve müsin göllenmesi — nekrotizan siyalometaplazinin enfarktus paternini varsayar; kronik otoimmün tabloyla bağdaşmaz

Aklında kalsın

Sjögren zemininde gerilemeyen unilateral sert parotis kitlesinde monotipik B hücre aranır.

Kısaca — Erken koroner olayla tendon nodülü ve izole LDL yüksekliğinin iki ebeveynde hastalıkla birlikteliği biallelik hiperkolesterolemiyi düşündürür ve fonksiyonel reseptör yokluğunda statin yanıtı sınırlı kalır.

Statinler HMG-KoA redüktazı baskılayıp hücre içi kolesterolü azaltır, SREBP aktivasyonuyla LDL reseptör ekspresyonu artar ve plazma LDL klirensi yükselir; fonksiyonel reseptör yokken bu artış klirensi artıramadığı için LDL düşüşü sınırlı kalır.

• erken miyokart enfarktüsü → erken aterosklerozu düşündürür
• Aşil tendonlarında nodüler kalınlaşma ve korneal arkus → kolesterol birikimini gösterir
• izole LDL yüksekliği ve normal trigliserid → reseptör aracılı klirens defektini düşündürür ve hipertrigliseridemiyi dışlar
• anne ve babada hastalık ve çocukluktan ksantom → biallelik ağır formu düşündürür ve heterozigottan ayıran çatallanma bulgusudur

Neden diğerleri değil

• Belirgin LDL düşüşü; hepatik sentezin baskılanmasının reseptörden bağımsız LDL düşürmesi — statin etkisini sentez baskılanmasının kendisiyle açıklama ve klirens artışını göz ardı etme hatasıdır
• Belirgin LDL düşüşü; trigliserid düşüklüğünün VLDL üzerinden LDL düşüşünü artırması — bu vakada trigliserid normalken VLDL mekanizmasını taşıma hatasıdır
• Belirgin LDL düşüşü; mevcut reseptör sayısındaki artışın klirensi artırması — tek fonksiyonel alleli olan heterozigot paternini biallelik yokluğa taşıma hatasıdır
• LDL düzeyinde artış; SREBP aktivasyonuna bağlı sentez artışının baskılanmayı aşması — kompansatuvar enzim artışını net etkinin tersine dönmesiyle karıştırma hatasıdır

Aklında kalsın

Statinin LDL düşürücü gücünü belirleyen sentez baskılanması değil artabilecek fonksiyonel reseptör havuzudur.