Göğüs Hastalıkları, Dahiliye Grubu içinde solunum sistemi hastalıklarının tanısını, ayırıcı tanısını ve tedavi yaklaşımını kapsar.
TUS — Klinik Tıp Bilimleri sorularında öğrencinin nefes darlığı, öksürük ve balgam gibi yakınmaları; maruziyet öyküsü, muayene bulguları ve solunum fonksiyon testleriyle birlikte değerlendirmesi beklenir. Klinik olgularda çevresel etkenlerle ilişkili akciğer hastalıkları, ani solunum sıkıntısı ve KOAH alevlenmesi üzerinden tanı veya uygun tedavi basamağı sorgulanabilir.
Seçenekler benzer bulgular veren hastalıklar ya da farklı tedavi yaklaşımları arasında ayrım yapmayı gerektirir. Maruziyetle belirtilerin zaman ilişkisini, dolaşım durumunu ve solunum desteğine uygunluğu gözden kaçırmak sık hata kaynaklarıdır.
Örnek sorular
Bir şık seç, doğru mu değil mi hemen görürsün — hiçbir şey kaydedilmez, hesap gerekmez.
1. soruOrta
Kuş yetiştiriciliği yapan 52 yaşındaki kadın hasta, kümeste çalıştıktan saatler sonra ateş, kuru öksürük ve dispne geliştiğini; tatillerde şikâyetlerinin azaldığını belirterek başvuruyor. Oskültasyonda iki taraflı ince raller duyuluyor. Solunum fonksiyon testinde restriksiyon ve DLCO düşüklüğü saptanan hastanın yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografinde orta-üst zonlarda sentrilobüler buzlu cam nodülleri ile mozaik atenüasyon izleniyor. Bronkoalveoler lavajında lenfositoz görülüyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Cevabı göster
Cevap: D — Hipersensitivite pnömonisi
Kısaca — İnhale kuş antijenine bağlı immün alveolit ve küçük hava yolu tutulumu, hipersensitivite pnömonisinin tipik klinik-radyolojik paternini oluşturur.
Tekrarlayan organik antijen inhalasyonu, alveol ve terminal bronşiyollerde hücresel bağışıklık ağırlıklı inflamasyon oluşturur. Bronşiyoler daralma hava hapsi ve mozaik atenüasyona; alveolit ise sentrilobüler nodüllere, difüzyon kaybına ve BAL lenfositozuna yol açar.
Tanıya götüren bulgular
Kümeste çalıştıktan saatler sonra başlayan yakınmalar → inhale kuş proteinini tetikleyici antijen olarak içeri alır.
Tatillerde yakınmaların azalması → maruziyet ile hastalık arasındaki nedensel ilişkiyi güçlendirir.
Orta-üst zonlarda sentrilobüler buzlu cam nodülleri ve mozaik atenüasyon → alveolit ile hava hapsinin birlikte bulunduğunu gösterir.
Restriksiyon, DLCO düşüklüğü ve BAL lenfositozu → immün aracılı interstisyel süreci destekler.
Neden diğerleri değil
İdiyopatik pulmoner fibrozis — UIP paterni bazal-subplevral retikülasyon ve bal peteği yapar; maruziyetle dalgalanma beklenmez.
Kronik eozinofilik pnömoni — Periferik konsolidasyon ve eozinofiliyle seyreder; BAL’daki baskın hücre lenfosit değil eozinofildir.
Respiratuvar bronşiyolitle ilişkili interstisyel hastalık — Güçlü sigara ilişkisi ve pigmentli makrofajlar beklenir; kuş antijeniyle zaman ilişkisini açıklamaz.
Ekspirasyon tomografisi hava hapsini belirginleştirir; fibrotik hipersensitivite pnömonisinde normal, buzlu cam ve düşük dansiteli alanların yan yana bulunması ayırt ettiricidir.
2. soruZor
Kalça protezi ameliyatından bir hafta sonra ani başlayan nefes darlığı ve senkop gelişen 72 yaşındaki hastanın öyküsünden aktif kanama olmadığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde sistolik kan basıncının 75 mmHg olduğu, boyun venlerinin dolgun olduğu ve akciğer seslerinin doğal olduğu saptanıyor. EKG’sinde sinüs taşikardisi, ekokardiyografisinde sağ ventrikül dilatasyonu ve septumda sola düzleşme görülüyor. Alt ekstremite venöz Doppler ultrasonografinde proksimal derin ven trombozu tespit ediliyor.
Bu hasta için en uygun tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?
Cevabı göster
Cevap: E — Cerrahi pulmoner embolektomi
Kısaca — Yakın zamanda geçirilmiş majör cerrahi, aktif kanama bulunmasa da sistemik tromboliz için ciddi kanama riski oluşturur; hemodinamik olarak kararsız pulmoner embolide cerrahi pulmoner embolektomi tercih edilir.
Kalça protezi sonrası gelişen masif embolide sağ ventrikül ard yükünü hızla düşürmek gerekir. Sistemik trombolitik tedavi fibrin trombüsünü eritebilse de taze cerrahi alanda hayatı tehdit eden kanamaya yol açabilir. Cerrahi pulmoner embolektomi, tromboliz kontrendike iken pulmoner arterdeki obstrüksiyonu doğrudan kaldırarak obstrüktif şoku tersine çevirir.
Tanıya götüren bulgular
Kalça protezi ameliyatından bir hafta sonra gelişmesi → yakın cerrahi ve hareketsizliğe bağlı venöz tromboemboli olasılığını artırır; aynı zamanda sistemik tromboliz için majör kanama kontrendikasyonudur.
Senkop ve sistolik kan basıncının 75 mmHg olması → pulmoner emboliyi yüksek riskli, hemodinamik olarak kararsız gruba taşır.
Boyun venlerinde dolgunluk, doğal akciğer sesleri ve sağ ventrikül dilatasyonu → obstrüktif şoku destekler.
Proksimal derin ven trombozu → pulmoner embolinin kaynağını doğrudan gösterir.
Neden diğerleri değil
Yalnız düşük molekül ağırlıklı heparin — Yeni trombüsü önler ancak mevcut emboliyi hızla eritmez; şoktaki hastada tek başına yeterli reperfüzyon sağlamaz.
İnferior vena kava filtresi — Antikoagülasyon verilemediğinde yeni emboliyi önler; pulmoner arterdeki mevcut trombüsü ortadan kaldırmaz.
Aspirin ve klopidogrel — Trombositten zengin arteriyel trombozda etkilidir; venöz fibrin trombüsünün akut tedavisi değildir.
Oral varfarin yüklemesi — Etkisi gecikir ve başlangıçta parenteral köprüleme gerektirir; hemodinamik çöküşte reperfüzyon sağlamaz.
Aklında kalsın
Yüksek riskli pulmoner embolide birinci basamak reperfüzyon sistemik trombolizdir; yakın majör cerrahi gibi mutlak kontrendikasyonlarda cerrahi embolektomi ya da kateterle reperfüzyon seçilir.
3. soruOrta
Altmış yedi yaşındaki KOAH hastası artan dispne, balgam miktarı ve balgam pürülansı şikâyetleriyle getiriliyor. Kontrollü oksijen ve bronkodilatör tedavisi sonrası fizik muayenesinde bilincinin açık, iş birliğinin iyi olduğu ve solunum sayısının 30/dakika olduğu saptanıyor; hemodinamisi stabil olan hastanın sekresyonlarını kendi çıkarabildiği görülüyor. Arter kan gazında pH 7,28, PaCO2 68 mmHg ve PaO2 57 mmHg tespit ediliyor. Akciğer grafisinde pnömotoraks saptanmıyor.
Bu hasta için solunum desteğinde bir sonraki en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
Cevabı göster
Cevap: B — Noninvaziv mekanik ventilasyon
Kısaca — Noninvaziv pozitif basınç, hava yolu korunabilen akut hiperkapnik KOAH alevlenmesinde ventilasyonu artırarak solunumsal asidozu düzeltir.
İnspiratuvar basınç desteği solunum kaslarının yükünü azaltır, tidal hacmi ve alveoler ventilasyonu artırarak PaCO2’yi düşürür. Ekspiratuvar pozitif basınç da dinamik hava yolu kapanmasını azaltır; bilinç ve sekresyon kontrolünün korunması maskeyle tedaviyi uygulanabilir kılar.
Tanıya götüren bulgular
Dispne, balgam miktarı ve pürülansındaki artış → akut KOAH alevlenmesini gösterir.
Solunum sayısının 30/dakika olması → bronkodilatöre rağmen solunum işinin sürdüğünü gösterir.
pH 7,28 ve PaCO2 68 mmHg → akut hiperkapnik solunum yetersizliği ve noninvaziv ventilasyon endikasyonu oluşturur.
Bilincin açık, hemodinaminin stabil ve sekresyon çıkarımının yeterli olması → maskeye uyum ve hava yolu güvenliğini destekler.
Neden diğerleri değil
Derhal invaziv mekanik ventilasyon — Hava yolunu koruyamama veya ağır instabilitede gerekir; burada noninvaziv destek için gerekli iş birliği korunmuştur.
Yalnız nazal yüksek akımlı oksijen — Oksijenlenmeyi iyileştirebilir ancak akut hiperkapnik asidozda ventilatuvar desteğin yerini güvenilir biçimde tutmaz.
Ev tipi uzun süreli oksijen reçetesi — Stabil dönemde kalıcı hipoksemi için değerlendirilir; akut karbondioksit retansiyonunu tedavi etmez.
Solunum desteği vermeden izlem — Devam eden asidoz ve taşipne ventilatuvar yetersizliği gösterir; izlem gecikmiş entübasyon riski taşır.
Aklında kalsın
Hava yolunu koruyamama, solunum veya dolaşım durması, ağır hemodinamik bozukluk ve kontrol edilemeyen sekresyon noninvaziv ventilasyon yerine entübasyonu gerektirir.
Cepte soru çöz, bağımsız bir çalışma uygulamasıdır; hiçbir sınav kurumu, okul ya da resmî kurumla bağlantılı, bunlarca desteklenen veya onaylanan bir uygulama değildir.
TUS (Tıpta Uzmanlık Eğitimi Giriş Sınavı), ÖSYM tarafından düzenlenen resmî bir sınavdır. Bu uygulama ÖSYM ile bağlantılı değildir.
Uygulamadaki tüm sorular ve metinler Cepte soru çöz için özgün olarak hazırlanmıştır; hiçbir resmî sınavdan alınmamıştır.