TUS — Temel Tıp Bilimleri · Yarışma tarzı sorular · Bölüm 1 / 6

Kısaca — Dorsolateral bulbus lezyonu nucleus ambiguus, inen sempatik lifler, tractus spinalis trigemini, tractus spinothalamicus lateralis ve pedunculus cerebellaris inferioru tutar, pyramis ve lemniscus medialisi korur; bu nedenle yüzde ince dokunma korunurken ısı-ağrı kaybı sürer.

Lateral bulbus paterni Horner sendromu, ipsilateral damak-farinks paralizisi, ipsilateral yüz ve kontralateral vücutta ısı-ağrı kaybı ile ipsilateral ataksinin bir arada olmasıyla tanınır ve tam güç, orta hatta dil ve normal derin duyu medial yapıların korunduğunu kanıtlar. Yüzün ince ve diskriminatif dokunması pontin nucleus principalis nervi trigemini üzerinden taşınıp lemniscus medialis ile yükselirken nucleus spinalis nervi trigemini ve traktusu ısı-ağrı ile birlikte kaba dokunmayı taşır. Bu nedenle lateral lezyonda ipsilateral yüzde ince dokunma korunurken aynı bölgede ısı-ağrı kaybı izlenir ve kontralateral derin duyu da normal kalır.

• ani vertigo ile disfaji, disfoni, Horner ve faringeal refleks kaybı → nucleus ambiguus, vestibüler çekirdekler ve tractus sympathicus descendens tutulumu
• sol yüz ve sağ vücutta ısı-ağrı kaybı → tractus spinalis nervi trigemini ve tractus spinothalamicus lateralis tutulumu
• gücün tam olması ve dilin orta hatta olması → pyramis ve nervus hypoglossus korunmuş, medial tutulum dışlanmış
• vibrasyon ve pozisyon duyusunun normal olması ile sol dismetri → lemniscus medialis korunmuş, pedunculus cerebellaris inferior tutulmuş
• sonuç → yüzde ince dokunma ile ısı-ağrı ayrışması sürer

Neden diğerleri değil

• Lezyon tarafında dil yarısında atrofi ve fasikülasyon — nervus hypoglossus çekirdek ve lifleri ventromedial bulbustadır, dil orta hattayken lateral lezyonda beklenmez
• Karşı tarafta kol ve bacakta vibrasyon ve pozisyon duyusu kaybı — lemniscus medialis ventromedialdedir, lateral lezyonda korunur; bu kayıp medial bulbus lezyonunu gösterir
• Karşı tarafta spastik tarzda güç kaybı ve ekstansör taban yanıtı — pyramis ventromedialdedir, güç tamken lateral lezyonda beklenmez
• Lezyon tarafında çiğneme kaslarında güçsüzlük ve çene refleksi kaybı — nucleus motorius nervi trigemini orta ponstadır, kaudal bulbus lateral lezyonunda tutulmaz

Aklında kalsın

Lateral bulbusta ısı-ağrı gider, ince dokunma, güç ve dil korunur; güç veya derin duyu giderse lezyon medialdedir.

Kısaca — Tek ve uzun spinöz çıkıntı C7'yi gösterir, hemen kaudalindeki sağ foramendeki bası altından geçen sağ C8'i etkiler.

C7 vertebra prominenstir; tipik servikal bifid spinöz çıkıntının tersine tek ve uzundur ve boyunda palpe edilebilen en belirgin çıkıntıdır. Servikal kural gereği C1-C7 kökleri ilgili vertebranın üstündeki foramenden, C8 ise C7'nin altındaki C7-T1 forameninden geçer; bu yüzden bu foramenin sağ tarafındaki bası sağ C8'i sıkıştırır ve C8 dağılımında intrinsik el güçsüzlüğü ile ulnar parmak duyu kusuru yapar.

• Tek, uzun ve en belirgin spinöz çıkıntı + hemen kaudalindeki foramen → vertebra prominens olan C7'nin altındaki C7-T1 foramenini işaret eder
• Sağ intrinsik el güçsüzlüğü + sağ 4.-5. parmak duyu kusuru → C8-T1 ayrımına indirger
• Horner yokluğu + sağ medial ön kol duyusunun normal olması → sempatik ve T1 dermatom tutulumunu dışlar
• Dirsek fleksiyonunun normal olması → C5-C6 tutulumunu dışlar

Neden diğerleri değil

• C6 spinal sinir kökü — başparmak-işaret parmağı duyusu, dirsek fleksiyonu ve biceps refleksi etkilenirdi; burada normaldir.
• C7 spinal sinir kökü — aynı numaralı vertebra-kök eşlemesidir; C7-T1 foraminal basısında etkilenen altından geçen köktür, ayrıca orta parmak ve triceps dağılımı yoktur.
• T1 spinal sinir kökü — intrinsik eli tutabilir ancak medial ön kol-kol duyu kusuru ve Horner eşliği beklenirdi; ikisi de yoktur.
• C5 spinal sinir kökü — omuz abduksiyonu ve dirsek fleksiyonu kusuru yapardı; muayene normaldir.

Aklında kalsın

Vertebra prominens C7'yi tanı, hemen kaudalindeki foramenin altından geçen kökü sor; C7-T1 forameninde bu kök C8'dir.

Kısaca — Arka duvar önündeki diseksiyon torakodorsal siniri riske atar ve latissimus dorsiye bağlı adduksiyon ve iç rotasyon zayıflar.

Fossa axillarisin arka duvarını latissimus dorsi ve teres major oluşturur; ön yüzlerinde nervus thoracodorsalis seyreder. Medial duvarda serratus anterior üzerinde nervus thoracicus longus bulunur ve zedelenmesi itmede kanatlanma yapar. Kanatlanma yokluğu long torasik bütünlüğü destekler ve odağı arka duvara taşır; latissimus dorsi kolu adduksiyona, ekstansiyona ve iç rotasyona götürür.

Akıl yürütme

• diseksiyonun arka duvar kasının ön yüzünde ilerlemesi → yapı medial duvarda değil arka duvardadır
• itmede kanatlanma olmaması → medial duvar sinirinin sağlam olduğunu gösteren çataldır ve ünlü kanatlanma tuzağını dışlar
• alt-dış kadran tümörü + aksiller diseksiyon → arka duvar diseksiyonu sorununun bağlamını kurar

Neden diğerleri değil

• Omuzda kolun ilk 15 derecelik abdüksiyonu — supskapular sinir ve supraspinatus alanıdır; aksiller arka duvarla ilişkisizdir
• Omuzda 90 derecenin üzerinde abdüksiyon — serratus anterior ve long torasik alanıdır; kanatlanma yokluğu bu yolu dışlar
• Omuzda kolun abdüksiyonu ve dış rotasyonu — aksiller sinir ve deltoid alanıdır; kuadrangular aralık komşuluğu arka duvar ön yüzüyle karıştırılmamalıdır
• Skapulanın elevasyonu ve başın yana eğilmesi — aksesuar sinir ve trapezius alanıdır; boyun diseksiyonu bulgusudur, aksiller arka duvar bulgusu değildir

Aklında kalsın

Arka duvar ön yüzü torakodorsaldir ve adduksiyonu kaybettirir; medial duvar long torasiktir ve kanatlanma yapar.

Kısaca — Arkuat çizgi altında arka duvar yalnızca transversalis fasyadır, bu yüzden kan periton yerine preperitoneal planda mesaneye iner.

Öksürükle inferior epigastrik dalların gerilmesi rektus kılıfı hematomuna yol açar. Kitlenin rektus kasılıyken de palpe edilmesi duvar kökenini, periton irritasyonunun yokluğu ve koleksiyonun kas arkası-periton önünde sınırlı olması ekstraperitoneal seyri gösterir. Linea arcuata’nın üstünde arka duvar aponeurotik tabakalarla güçlüyken altında yalnızca fascia transversalis bulunur, bu zayıf bariyer kanın preperitoneal yağlı plana ve spatium extraperitoneale aracılığıyla mesane önüne ilerlemesine izin verir.

Akıl yürütme

• Kasılıyken de palpe edilen duvar kitlesi → karın içi kitle veya inkarsere herniden çok duvar hematomunu düşündürür
• Yaygın periton irritasyonunun yokluğu ve kas arkası-periton önü koleksiyon → intraperitoneal kanamayı dışlayan çatal bulgudur
• Mesane önüne uzanım ve arkuat çizgi altı kaynak → yalnızca transversalis fasyadan oluşan arka duvarın preperitoneal yayılıma izin vermesiyle açıklanır

Neden diğerleri değil

• Linea arcuata’nın üstünde rektus kılıfı arka duvarının peritona sıkıca yapışması — üst-alt ilişkisini ters çevirir, olgu alt düzeydedir
• Linea alba’nın iki taraf arasında sıkı bir septum oluşturarak kanın karşı tarafa geçmesini engellemesi — orta hat bariyerini açıklar, inferiora mesane önüne yayılımı açıklamaz
• Fascia transversalis’in inguinal kanalın arka duvarına katılmaması — yanlıştır, transversalis fasya kanal arka duvarına katılır ve olguyla ilgisi yoktur
• Peritonun linea arcuata altında rektus kasına sıkıca yapışması — altta periton kası ayrık preperitoneal planla ayrılır, sıkı yapışık değildir

Aklında kalsın

Arkuat çizgi altında yalnızca transversalis fasya vardır, kan kolayca ekstraperitoneal plana iner.

Kısaca — Pankreas korpus kitlesi splenik veni tıkar ve kan fundusa kısa gastrik venlerle ters akar.

Vena splenica pankreas korpus ve kaudasının arkasında seyreder, bu düzeydeki bir kitle dalak venöz dönüşünü engelleyip sol taraflı hipertansiyon yaratır; dalak kanı venae gastricae breves yoluyla mide fundusuna ters akar ve portal ven açık, karaciğer sağlam olduğu için özofagus tutulmadan izole fundal varis oluşur.

Akıl yürütme

• Fundal varis + normal özofagus → sirozun klasik koroner-azigos yolunu dışlayan çatal bulgu
• Normal karaciğer testleri + düzgün kontur + asit yokluğu + açık vena portae → jeneralize portal hipertansiyonu dışlar
• Splenomegali + pankreas korpus kitlesi → korpus arkasındaki splenik venin basısı ve izole splenik konjesyon
• Ters akımın fundusa ulaşması → dalak ile fundus arasındaki kısa bağlantıları işaret eder

Neden diğerleri değil

• Vena gastrica sinistra — sirozda özofagus varisinin ana yoludur; burada özofagus normaldir
• Venae paraumbilicales — jeneralize portal hipertansiyonda ön karın duvarına açılır, izole splenik tıkanmada rol almaz
• Vena mesenterica inferior — alt mezenterik alan ve rektumla ilişkilidir, dalak-fundus köprüsü değildir
• Vena gastrica dextra — küçük kurvaturun portal akıma katılan damarıdır, ters fundal akımı taşımaz

Aklında kalsın

Karaciğer sağlamken izole fundal varis ve splenomegali görürsen pankreas arkasındaki splenik ven ve kısa gastrik ters akımı düşün.

Kısaca — Kord içindeki genital dalın kesisi kremaster motorunu ortadan kaldırır; kord önü sinir korunduğu için kaba duyular alınmaya devam eder.

Funiculus spermaticus içinde ductus deferens komşuluğunda seyreden ince dal nervus genitofemoralis’in ramus genitalis’idir ve musculus cremaster’in motor innervasyonunu sağlar. Skrotum ön yüzü derisine bu dalın da katkısı vardır, ancak penis kökü, skrotum ön yüzü ve mons pubis kaba duyusu pratikte kordun ön yüzünde seyreden nervus ilioinguinalis ile korunur; uyluğun üst anteromedial yüz duyusu ise ramus femoralis’e aittir. Bu nedenle iki duyu alanının alınması ve kord önü sinirin korunması hasarı genital dala lokalize eder ve beklenen izole kayıp testis elevasyon yanıtıdır.

Akıl yürütme

• Skrotuma inen ve öksürmekle belirginleşen şişlik ve kord çevresi diseksiyon → inguinal kanal cerrahisi bağlamını kurar
• Kord içinde ductus deferens komşuluğunda zedelenen dal ve kord önü sinirin korunması → kord içindeki genital dal ile kord önündeki ilioinguinal ayrımını veren çatal bulgudur
• Penis kökü-mons pubis ve üst anteromedial uyluk duyusunun alınması → ilioinguinal ve femoral dalların korunduğunu gösterir ve hasarı genital dala indirger

Neden diğerleri değil

• Skrotum ön yüzü ve mons pubis cildinde belirgin hipoestezi saptanması — kord önü sinir korunmuş ve bu alanın kaba duyusu alınmış olarak verilmiştir; ilioinguinal hasarını düşündüren ilk tahmini dışlar
• Uyluk üst anteromedial yüz cildinde belirgin hipoestezi saptanması — bu alan ramus femoralis’e aittir ve normal bulunmuştur; genital dal hasarında beklenmez
• Suprapubik ciltte hipoestezi ile alt karın duvarında gevşeme saptanması — nervus iliohypogastricus kord içinde seyretmez, musculus obliquus internus ile transversus abdominis arasında lateralden ilerler
• Uyluk medial yüzünde hipoestezi ile addüksiyonda güçsüzlük saptanması — nervus obturatorius inguinal kanal ve kord diseksiyonu ile komşu değildir

Aklında kalsın

Kremaster motoru genital daldır; kord önü sinir ve iki duyu alanının korunması ilioinguinal ve femoral dal hasarını dışlar.

Kısaca — Yaygın alt kraniyal sinir tutulumu foramen jugulare çevresinden canalis hypoglossi ve karotis sempatiklerine uzanan lezyonu gösterir ve birlikte seyreden nervus glossopharyngeus tutulumu arka dil duyusunu bozar.

Ses kısıklığı ve yutma güçlüğü nervus vagus’un faringeal ve laringeal dallarını, omuz düşüklüğü ile musculus trapezius ve musculus sternocleidomastoideus güçsüzlüğü aynı foramenden geçen nervus accessorius’un spinal kısmını düşündürür. Dilde sağa deviasyon, atrofi ve fasikülasyon foramen jugulare komşuluğundaki canalis hypoglossi’den geçen nervus hypoglossus’un tutulduğunu, pitoz-miyozis ve terleme azalması arteria carotis interna çevresindeki sempatiklerin tutulduğunu gösterir. Bu yayılım izole vagus ya da yalnızca foramen jugulare tutulumuyla açıklanamaz; aynı foramenden geçen nervus glossopharyngeus da etkilenir ve dilin arka üçte birinde hem tat hem genel duyu bozulur.

Akıl yürütme

• ses kısıklığı + yutma güçlüğü → nervus vagus’un faringeal ve laringeal dalları
• omuz düşüklüğü + trapezius ve sternocleidomastoideus güçsüzlüğü → nervus accessorius, vagus ile aynı foramen jugulare’yi paylaşır
• dilde sağa deviasyon + atrofi + fasikülasyon → nervus hypoglossus tutulumu, izole juguler tutulumu dışlayan çatal bulgu
• pitoz + miyozis + aynı yarıda terleme azalması → karotis çevresi sempatik yayılım, foramen dışı genişlemeyi gösteren ikinci çatal bulgu
• yüz simetrik + ekstraoküler hareketler tam → nervus facialis ve sinus cavernosus ile fissura orbitalis superior tutulumunun dışlanması

Neden diğerleri değil

• Dilin ön üçte ikisinde tat duyusu kaybı — ön dil tadı chorda tympani yoluyla nervus facialis’e aittir; bu hastada yüz simetrik ve lakrimasyon dahil facialis fonksiyonları korunmuştur.
• Alın ve burun sırtında dokunma duyusu kaybı — oftalmik dal alanıdır ve sinus cavernosus ya da fissura orbitalis superior lezyonunu düşündürür; ekstraoküler hareketler tamken bu lokalizasyon dışlanır.
• Yanak ve üst dudakta dokunma duyusu kaybı — maksiller dal ve foramen rotundum alanıdır; bu olguda maksiller duyu korunmuştur ve tabloyu açıklamaz.
• Alt dudak ve çene ucunda dokunma duyusu kaybı — mandibular dal ve foramen ovale alanıdır; izole mandibular lezyonda masseter güçsüzlüğü ve çene refleksi kaybı beklenir, bu hastada çiğneme kası tutulumu yoktur.

Aklında kalsın

Foramen jugulare nervus glossopharyngeus, vagus ve accessorius’u birlikte taşır; dile ait motor bulgu ve Horner yayılımın bu foramen dışına taştığını gösterir ve arka dil duyusu kaybı glossopharyngeus’un sessiz tanığıdır.

Kısaca — Hipotenar atrofi ile oppozisyon kaybının birlikteliği medial kordu işaret eder ve ön kol medial yüzünde duyu defekti beklenir.

Medial kord nervus ulnaris ile nervus medianusun medial kökünden gelen lifleri ve nervus cutaneus brachii medialis ile nervus cutaneus antebrachii medialis liflerini taşır; izole nervus ulnaris lezyonu thenar fonksiyonu ve ön kol medial yüz duyusunu bozmaz. Dirsek fleksiyonunun korunması lateral kordu, el bileği ve parmak ekstansiyonunun korunması posterior kordu, Horner bulgusunun yokluğu alt trunkus avülsiyonunu dışlar.

• hipotenar ve interosseöz atrofi + yüzük ve küçük parmak ulnar yüz duyu defekti → nervus ulnaris alanı
• başparmak oppozisyon güçsüzlüğü → nervus medianus medial kök katılımı, izole ulnaris lezyonunu dışlar
• dirsek fleksiyonu normal + ekstansiyon normal + Horner yok → lateral kord, posterior kord ve kök düzeyini dışlar

Neden diğerleri değil

• Ön kolun lateral yüzü — nervus cutaneus antebrachii lateralisi taşıyan lateral kord alanıdır; korunmuş dirsek fleksiyonu bu alanı dışlar.
• El sırtında birinci aralık — nervus radialisin yüzeyel dal alanıdır; ekstansiyonun normal olması posterior kord tutulumunu dışlar.
• Deltoid bölgesi derisi — nervus axillarisin superior lateral kutanöz dal alanıdır; posterior kordun korunmuş olduğunu gösterir.
• Kolun alt lateral yüzü — nervus radialisin inferior lateral kutanöz dal alanıdır; ekstansiyon korunmuşken beklenmez.

Aklında kalsın

Medial kord dendiğinde ulnaris ve medianus medial köküne ek olarak kol ile ön kolun medial kutanöz sinirleri hatırlanmalıdır.

Kısaca — Posteriora penetre bulbus ülserine konulan derin sütür safra yolunu zedeler ve izole kolestaz yapar.

Posterior bulbus ülserinin yatağı retroperitonealdır ve hemen arkasında arteria gastroduodenalis ile birlikte seyreden ductus choledochus bulunur; derin sütür kanamayı durdururken komşu safra yolunu daraltabilir ya da bağlayabilir, bu durumda rekanama olmadan obstrüktif tipte sarılık ve biliyer dilatasyon ortaya çıkar.

Akıl yürütme

• Masif hematemez ve melena + derin bulbus ülseri → posterior penetrasyonda öne çıkan kanama paterni
• Yaygın hassasiyet ve defans yokluğu → anterior perforasyon ve yaygın peritoniti dışlar, posterioru işaret eden çatal bulgu
• Derin sütürle kanamanın durması ve tekrarlamaması → vasküler kaynak kontrol altında, sorunun arteriyel olmadığını gösterir
• Yükselen bilirubin ve alkalen fosfataz + hafif transaminaz yükselmesi + intrahepatik dilatasyon → hepatoselüler hasar değil, ekstrahepatik safra yolu obstrüksiyonu

Neden diğerleri değil

• Arteria gastroduodenalis — kanayan ülserin yatağındaki damardır, ancak yaralansaydı rekanama ve hipotansiyon sürerdi; tablo kanamasız kolestazdır
• Arteria hepatica communis — gastroduodenal arterin kökeninin daha proksimalindedir ve sütür hattının komşusu değildir
• Vena portae hepatis — daha derinde ve posteriordadır; zedelenmesi izole kolestaz değil portal akım ve hemodinami sorunu yaratırdı
• Arteria mesenterica superior — duodenumun üçüncü kısmının önünden çaprazlar, birinci bölüm arka sütür hattıyla komşu değildir

Aklında kalsın

Bulbus arka duvarında kanama durduktan sonra gelen izole kolestaz, derin sütürde yakalanan komşu safra yolunu düşündürür.

Kısaca — Anterolateral yaklaşımla gelişen izole abduktor yetmezliği nervus gluteus superior lezyonunu gösterir ve basan bacakta karşı pelvis düşer.

Anterolateral kalça yaklaşımı musculus gluteus medius ile minimus arasında seyreden nervus gluteus superioru riske atar; bu sinir yalnızca abduktorları innerve eder. Kalça ekstansiyonu, diz fleksiyonu, ayak bileği hareketleri ve bacak duyusunun korunması nervus ischiadicus ve nervus gluteus inferior lezyonunu dışlar. Abduktorlar tek ayak üzerinde duruşta karşı hemipelvisi horizontal tutar; yetmezlikte karşı taraf düşer ve hasta abduktor momentini azaltmak için gövdeyi destekleyen tarafa eğer.

• anterolateral kesi + izole kalça abduksiyon güçsüzlüğü → abduktor planında seyreden nervus gluteus superior hasarı
• korunmuş ekstansiyon, diz fleksiyonu, ayak bileği hareketleri ve duyu → nervus ischiadicus ve nervus gluteus inferior sağlam
• sağ ayak üzerinde duruşta sol hemipelvis düşmesi + gövdenin sağa eğilmesi → abduktor yetmezlik mekaniği

Neden diğerleri değil

• Sağ hemipelvisin düşmesi ve gövdenin sola eğilmesi — yük taşıyan tarafta pelvis çökmez; düşen taraf desteksiz karşı taraftır ve eğilme destek tarafına olur.
• Sol hemipelvisin yükselmesi ve gövdenin sola eğilmesi — abduktor yetmezliğinde karşı pelvis yükselmez, yerçekimiyle düşer.
• Sağ hemipelvisin düşmesi ve gövdenin sağa eğilmesi — eğilme yönü doğru olsa da düşen taraf yanlıştır ve ters mekaniği anlatır.
• Pelvisin horizontal kalması ve gövdenin öne eğilmesi — abduktorların sağlam olduğunu ve gluteus maximus yetmezlik paternini anlatır, burada ekstansiyon korunmuştur.

Aklında kalsın

Destekleyen bacakta abduktor yetmezse karşı pelvis düşer ve gövde yükü azaltmak için destek tarafına eğilir.

Kısaca — İpsilateral facial ve vestibulokoklear bulgularla birlikte ipsilateral serebellar ve kontralateral spinotalamik bulguların birlikteliği lateral kaudal ponsu gösterir ve aynı alandaki spinal trigeminal tutulum ipsilateral korneal kayıp verir.

Sol nervus facialis çekirdek-fasikül tutulumu ile ön dilde tat azalması, sol işitme kaybı ve çınlama, sol orta-inferior serebellar pedinkül bulguları ve sağ vücutta ısı-ağrı kaybı, güç, derin duyu ve dil korunmuşken yalnızca lateral kaudal ponsta birleşir. Nucleus ve tractus spinalis nervi trigemini aynı lateral pontin alanda seyrettiği ve korneal refleksin afferentini taşıdığı için lezyon ipsilateral korneal refleks kaybı ve aynı yüz yarısında ısı-ağrı azalması yapar, dokunma ve derin duyu korunur.

Akıl yürütme

• Sol periferik yüz felci + ön dilde tat azalması → nervus facialis ve chorda tympani tutulumu
• Sol çınlama ve işitme kaybı + vertigo → nervus vestibulocochlearis ve vestibular çekirdek tutulumu, izole bulbus paternini dışlar
• Sol dismetri ve sola düşme → pedunculus cerebellaris medius ve inferior tutulumu
• Sağ vücutta izole ısı-ağrı kaybı + tam güç, normal derin duyu ve orta hatta dil → tractus spinothalamicus lateralis tutulmuş, pyramis, lemniscus medialis ve hypoglossus korunmuş
• Sonuç → aynı lateral alanda spinal trigeminal tutulumuna bağlı ipsilateral korneal kayıp

Neden diğerleri değil

• Karşı tarafta korneal refleks kaybı ve yüz yarısında ısı-ağrı kaybı — taraf hatasıdır, spinal trigeminal lifler henüz çaprazlaşmadığı için korneal kayıp lezyon tarafındadır.
• Lezyon tarafında dil yarısında atrofi ve fasikülasyon — nervus hypoglossus ventromedial bulbusdadır, dil orta hattayken bu lateral pontin tabloda beklenmez.
• Karşı tarafta kol ve bacakta spastik tarzda kas güçsüzlüğü — pyramis ventromedialdedir, güç tamken lateral lezyonda beklenmez.
• Lezyon tarafında çiğneme kaslarında belirgin güçsüzlük ve çene refleksinde belirgin artış — nucleus motorius trigemini daha rostral ponstadır, bu kaudal lateral tablonun beklenen bulgusu değildir.

Aklında kalsın

Lateral ponsta yedinci ve sekizinci sinirle birlikte karşı ısı-ağrı varsa beşinci sinirin spinal çekirdeği de gider ve korneal refleks aynı tarafta kaybolur.

Kısaca — Korunmuş kornea refleksi ve yanak-alın duyusuyla birlikte çiğneme kası atrofisi ve alt dudak uyuşması foramen ovale’de izole mandibular dal lezyonunu gösterir ve aynı dalın tensor veli palatini innervasyonu tuba fonksiyonunu bozar.

Sağ masseter ve temporalis atrofisi ile mandibulanın güçsüz tarafa deviasyonu, alt dudak ve çene ucu uyuşması ve alınamayan masseter refleksi nervus mandibularis’in motor ve duyu alanına uyar; masseter refleksinde afferent ve efferent kol mandibular daldadır. Yanak ve alında duyunun normal olması maksiller ve oftalmik dalların, korneaya dokunmakla iki gözde kırpmanın alınması oftalmik afferent ile facialis efferentin korunması trigeminal kök ya da ganglion lezyonunu dışlayan çatal bulgulardır. Yüzün simetrik olması facialis’i dışlar. Geriye foramen ovale’den geçen izole mandibular dal kalır; bu dal çiğneme kaslarına ek olarak musculus tensor veli palatini’yi innerve ettiği için tuba auditiva’nın aktif açılması bozulur.

Akıl yürütme

• masseter ve temporalis atrofisi + mandibulanın sağa deviasyonu → pterygoidlerle birlikte mandibular motor dal güçsüzlüğü
• alt dudak ve çene ucu uyuşması + yanak ve alın duyusunun normal olması → yalnızca mandibular duyu alanı, trigeminal kökü dışlayan çatal bulgu
• korneaya dokunmakla iki gözde kırpma → oftalmik afferent ve facialis efferent sağlam, superior orbital fissür ve kavernöz tutulum dışlanır
• masseter refleksinin alınamaması → mandibular afferent-efferent ark kaybı
• yüz simetrik → stapedius, lakrimasyon, tat ve mimik üzerinden facialis’in korunması, facialis komşuluğunu dışlayan çatal bulgu

Neden diğerleri değil

• Musculus stapedius felcine bağlı yüksek sese karşı aşırı hassasiyet gelişmesi — stapedius nervus facialis’e aittir; bu hastada yüz simetriktir ve hiperakuzi mandibular lezyonu göstermez.
• Nervus petrosus major ile glandula lacrimalis’e giden parasempatik liflerin kesintisine bağlı gözyaşı salgısında azalma — lakrimal parasempatikler facialis yoluna aittir, mandibular dala değil.
• Chorda tympani liflerinin kesintisine bağlı dilin ön üçte ikisinde tat duyusu kaybı gelişmesi — ön dil tadı facialis’e aittir; mandibular dal lezyonunda dokunma duyusu bozulur ancak tat lifleri etkilenmez.
• Yüz mimik kaslarının felcine bağlı göz kırpma sırasında kapakların tam kapanamaması — mimik kaslar facialis’e aittir ve muayenede simetrik bulunmuştur.

Aklında kalsın

Foramen ovale mandibular dalı taşır; kornea refleksi korunup çene refleksi kaybolduğunda ve yanak-alın duyusu sağlamsa tensor veli palatini üzerinden tuba fonksiyonu sorgulanır.

Kısaca — Parmak ligamentum hepatoduodenale arkasında foramen epiploicum içindedir ve bu aralığın arka duvarını vena cava inferior oluşturur.

Tarif edilen manevra portal triadı önden sıkıştırmak için foramen epiploicum’dan bursa omentalis’e parmak ilerletilmesidir; önde sıkıştırılan ligament içinde arteria hepatica propria, vena portae hepatis ve ductus choledochus bulunur. Klempe rağmen kanamanın sürmesi inflow dışı bir kaynağı, posterior diseksiyonda ani masif venöz kanama ise parmağın arkasında kalan büyük veni işaret eder; bu arka duvar posterior pariyetal peritonla örtülü vena cava inferior’dur.

Akıl yürütme

• duodenum pars superior arkası + ligament posterioruna parmak → bursa omentalis girişi, foramen yolu
• önde arter nabzı + portal dolgunluk → anterior triadın parmaklar arasında olduğunun doğrulanması
• Pringle’a rağmen süren kanama → kaynağın portal inflow değil posterior sistem olduğunu gösterir
• posterior derinleşmede masif venöz kanama çatallaması → öndeki portal veni değil arkadaki kaval veni işaret eder

Neden diğerleri değil

• Vena portae hepatis — ligamentum hepatoduodenale içinde önde seyreder; parmağın önünde kalır, arka duvarı oluşturmaz
• Arteria hepatica propria — aynı ligament içinde önde ve pulsatildir; posterior venöz kanamayı açıklamaz
• Ductus choledochus — ligament içinde en lateralde önde yer alır, arka duvar değildir
• Lobus caudatus hepatis — foramenin üst sınırını oluşturur, posterior venöz duvar değildir

Aklında kalsın

Foramen epiploicum’da önde portal triad, arkada vena cava inferior vardır; klemp inflow’u keser, kaval yaralanmayı kesmez.

Kısaca — Tanım L5'i verir, foramende kalan daralma çıkan L5'i sıkıştırır.

Büyük böbrek şeklinde korpus, kostal faset ve transvers foramen yokluğu ile balta şeklinde spinöz çıkıntı lomber vertebrayı; bilateral pars defekti ve öne kayma ise en sık L5'te görülen istmik spondilolistezisi gösterir. Bu tabloda foramen daralırken kanalda kaudal taşma yoktur, yani mekanizma posterolateral geçen kök değil foraminal çıkan köktür.

Akıl yürütme

• böbrek korpus + kostal faset yokluğu + transvers foramen yokluğu + balta spinöz çıkıntı → lomber vertebra grubunu işaret eder
• bilateral pars interarticularis defekti ve öne kayma → L5 istmik düzeyini seçer
• foramende daralma olup kanalda kaudal taşma olmaması → foraminal çıkan mekanizmasını seçer, posterolateral geçen mekanizmayı dışlar
• Aşil refleksinin normal olması → S1 tutulumunu dışlar

Neden diğerleri değil

• L3 spinal sinir kökü — düzey ve foraminal paternle ilişkisiz üst lomber tahmindir; vertebra tanımı L5'i verir.
• L4 spinal sinir kökü — bir üst foramenin köküdür; pars defekti olan vertebranın altındaki foramenin çıkanı değildir.
• S1 spinal sinir kökü — L5-S1 posterolateral herninin geçen hedefidir; burada kanal taşması yoktur ve Aşil normaldir.
• S2 spinal sinir kökü — sakral düzeydir; lomber foraminal daralma ile açıklanamaz.

Aklında kalsın

Pars defektinde vertebrayı tanı, foramende kalıyorsa çıkanı düşün; L5 kaymasında bu kök L5'tir.

Kısaca — Faset ve kosta sayımı T12'yi verir, foramende kalan protrüzyon çıkan T12'yi sıkıştırır.

Tipik torakal vertebrada korpus demifasetleri ve transvers kostal faset bulunurken T11 ve T12'de korpusta tek tam faset vardır ve transvers kostal faset yoktur; on ikinci kostayla eklemin sayımla doğrulanması ve alt artiküler yüzlerin lomber tipte olması T12'yi T11'den ayırır. Bu yüzden altındaki aralık T12-L1'dir. Posterolateral herniler kanalda kaudale inerek geçen kökü ezerken foraminal protrüzyon foramenin çıkan kökünü ezer; kaudal uzanım yokluğu ikinci mekanizmayı dışlar.

• Korpusta on ikinci kostaya ait tek tam faset + transvers kostal faset yokluğu + lomber tipte alt artiküler yüzler ve kosta sayımı → T12 vertebrasını işaret eder
• Hemen altındaki aralık → T12-L1 diski ve sağ foramenini verir
• Foramen üstünü doldurup kanalda kaudale uzanmama → foraminal çıkan kök mekanizmasını seçer, posterolateral geçen kök mekanizmasını dışlar
• Düz bacak testinin negatifliği ve uyluk ön yüzüne yayılımın olmaması → S1-L5 siyatik ve L1-L2 ön uyluk paternlerini dışlar

Neden diğerleri değil

• T11 spinal sinir kökü — bir üst düzeyin köküdür; kosta sayımı ve lomber tipte alt eklem yüzleri T12'yi verdiği için T11-T12 forameninin kökü burada etkilenmez.
• L1 spinal sinir kökü — posterolateral mantıkla geçen köktür; ancak kaudal kanal uzanımı yoktur, foraminal dolum çıkanı gösterir.
• L2 spinal sinir kökü — ön uyluk-kasık ağrısını lomber sanmanın ürünüdür; düzey ve foraminal çatal buna uymaz.
• S1 spinal sinir kökü — klasik posterolateral L5-S1 hedefidir; ne düzey ne foraminal patern ne de düz bacak testi buna uyar.

Aklında kalsın

Fasetten ve kosta sayımıyla vertebrayı say, foramende kalıyorsa çıkanı, kanala iniyorsa geçeni düşün.

Kısaca — Önde sağ kardiyofrenik yerleşimli fıtık Morgagni fıtığıdır ve boynunda superior epigastrik damarlar zedelenir.

Yenidoğanda intratorasik bağırsak ilk akla posterolateral lumbokostal üçgenden geçen Bochdalek fıtığını getirir; ancak o genellikle solda ve arkadadır. Önde sağ kardiyofrenik açıda bağırsak, açık arka açılar ve sternal-kostal aralık tanımı forameni trigonum sternocostaleye taşır. Bu aralık arteria thoracica internanın dalını taşır; onarımda boyun bu damara komşudur.

Akıl yürütme

• sağ ön göğüste bağırsak sesi + sağ kardiyofrenik açıda önde anslar → defekt öndedir
• arka kostofrenik açıların açık olması + sternal-kostal aralık → sık posterolateral Bochdalek çatalını dışlar, anterior Morgagni çatalını koyar
• sternokostal aralık içeriği → internal torasik sistemin aşağı inen dalı boyunda aranır

Neden diğerleri değil

• Arteria musculophrenica — internal torasikin diğer terminalidir ama daha lateralde kostal ark boyunca seyreder; Morgagni boynundan geçmez
• Arteria pericardiacophrenica — perikart ile plevra arasında frenikusla seyreder; anterior foramenin boynunda değildir
• Arteriae intercostales posteriores — arka göğüs duvarını aortadan besler; öndeki sternokostal defektle ilişkisizdir
• Arteriae phrenicae superiores — diyaframın üst yüzünü arkadan besleyen aortik dallardır; anterior boyunda risk oluşturmaz

Aklında kalsın

Morgagni önde ve sağdadır, boynu superior epigastrik damarlara komşudur; Bochdalek arkada ve soldadır.

Kısaca — Kanatlaşma ve retraksiyon kaybı trunk değil kök avülsiyonunu gösterir ve paylaşılan C5 katkısı nedeniyle hemidiyafram tutulumu beklenir.

Nervus dorsalis scapulae ve nervus thoracicus longus doğrudan köklerden çıktığından rhomboid ve serratus anterior tutulumu lezyonu üst trunkın proksimaline, C5-C6 köklerine yerleştirir; üst trunk lezyonunda bu kaslar korunur. Bekleyen el postürü ve medial ön kol duyusunun normal olması tablonun üst düzeyde kaldığını destekler. Nervus phrenicus C3-C5 katkısı aldığından aynı kök hizasındaki avülsiyon hemidiyaframı da etkiler.

Akıl yürütme

• addükte ve iç rotasyonda kol + pronasyonda ön kol + zayıf abduksiyon, dış rotasyon ve dirsek fleksiyonu → C5-C6 motor alanı
• kanatlaşma + retraksiyon güçsüzlüğü → rhomboid ve serratus tutulmuş, lezyon trunk değil kök düzeyinde
• ön kol medial yüz duyusu normal → C8-T1 alt düzey korunmuş

Neden diğerleri değil

• El intrensek kaslarında güçsüzlük — C8-T1 ve alt trunk alanıdır; bu tablonun düzeyiyle uyuşmaz.
• Pitozis, miyozis ve anhidrozis — T1 sempatik tutulumudur; alt kök avülsiyonunda beklenir, üst kökte değil.
• Dirsek ekstansiyonunda güçsüzlük — baskın olarak C7 ve orta trunk alanıdır; bu tabloda korunur.
• Parmak fleksiyonunda güçsüzlük — C8 medianus ve ulnaris alanıdır; bu tabloda korunur.

Aklında kalsın

Rhomboid ve serratus kaybı lezyonu trunkın proksimaline, köklere taşır ve aynı kökleri paylaşan komşu sinirler sorgulanmalıdır.

Kısaca — Servikal santral kavitasyon önce ön komissürde çaprazlaşan ağrı-ısı liflerini keser, yan funikulusta lateraldeki sakral lifler sona kaldığı için bacaklar korunur.

Santral servikal lezyon commissura alba anteriorde çaprazlaşan tractus spinothalamicus lateralis liflerini ve aynı düzey ön boynuz hücrelerini etkileyerek pelerin tarzı dissosiye kayıp ve el kas atrofisi yapar. Lateral funikulusta servikal lifler medialde, sakral-lomber lifler lateralde seyrettiği için genişleyen santral lezyon önce medialdeki servikal lifleri tutar, lateraldeki sakral lifler görece korunur.

Akıl yürütme

• pelerin tarzı ağrı-ısı kaybı → ön komissürde çaprazlaşan spinotalamik liflerin tutulumunu gösterir
• dokunma ve vibrasyonun korunması → dorsal kolonun sağlam kaldığını gösteren fork bulgudur, periferik nöropatiyi dışlar
• el küçük kaslarında atrofi → aynı segment ön boynuzunun etkilendiğini destekler
• bacak gücü ve perianal duyunun görece korunması → sakral liflerin lateralde yerleşmesiyle açıklanır

Neden diğerleri değil

• Servikal liflerin lateral funikulusta lateralde, sakral liflerin medialde yerleşmesi — laminasyonu tersine çevirir, santral lezyonda bacakların kollardan kötü etkilenmesini öngörürdü
• Kol liflerini taşıyan fasciculus cuneatusun medialde, bacak liflerini taşıyan fasciculus gracilisin lateralde yerleşmesi — arka funikulus düzenini hem isim hem taraf olarak ters yazar ve yan funikulus sorusunu yanıtlamaz
• Ağrı-ısı liflerinin arka funikulusta, vibrasyon liflerinin yan funikulusta iletilmesi — yolların funikuluslarını karıştırır, korunmuş vibrasyonu açıklayamaz
• Ön boynuzda sakral motor nöronların servikal nöronların medialinde yerleşmesi — uzun yol laminasyonu segmental ön boynuz topografisiyle açıklanamaz, bacak-sakral korunmayı karşılamaz

Aklında kalsın

Yan funikulusta sakral lateralde, servikal medialdedir; santral servikal lezyon bu yüzden önce kolları vurur.

Kısaca — Dorsal supraserebellar yaklaşım tek dorsal çıkan sinir olan nervus trochlearisi riske atar, normal kapak ve pupil nervus oculomotoriusu dışlar ve üst oblik felci adduksiyonda depresyon kaybı yapar.

Pineal bölgeye tentorium altından dorsalden yaklaşımda tectum çevresinde dolanan nervus trochlearis doğrudan komşuluktadır ve bu sinirin izole zedelenmesi kapak ve pupili normal bırakır. Musculus obliquus superior adduksiyondaki gözü deprese ve intorte ettiği için felcinde adduksiyonda aşağı bakış kısıtlanır, hipertropi ve ekstorsiyon artar, aşağı bakışta ve merdiven inerken diplopi belirginleşir ve hasta başını sağlam tarafa eğerek kompanse eder.

• pineal tümör ile supraserebellar infratentoryal dorsal yaklaşım → tentorium-tectum komşuluğunda nervus trochlearis riski
• kapak aralığı ve pupilin normal olması → nervus oculomotorius tutulumunu dışlar
• merdiven inerken artan dikey diplopi ile eğik görme → depresyon ve intorsiyon defekti, oblik kas paterni
• sola eğilince azalan, sağa eğilince artan diplopi → Bielschowsky paterni ile sağ üst oblik felci
• sonuç → adduksiyonda aşağı bakış kısıtlılığı

Neden diğerleri değil

• Etkilenen gözde abduksiyon sırasında dışa bakışta belirgin kısıtlılık — musculus rectus lateralis ve nervus abducens defektidir, dorsal pineal yaklaşımın komşuluğu değildir ve torsiyonel dikey paterne uymaz.
• Etkilenen gözde adduksiyon sırasında yukarı bakışta belirgin kısıtlılık — musculus obliquus inferior defektidir, nervus oculomotorius dalıdır; normal kapak-pupil ile bağdaşmaz.
• Etkilenen gözde yukarı bakışta kısıtlılıkla birlikte pitozis ve midriyazis — komplet nervus oculomotorius paternidir, bu hastada kapak ve pupilin normal olmasıyla dışlanır.
• Etkilenen gözde abduksiyon sırasında yukarı bakışta belirgin kısıtlılık — musculus rectus superior defektidir, yine nervus oculomotorius dalıdır ve beklenen torsiyonel paterni vermez.

Aklında kalsın

Dorsal çıkan tek sinir trokleardır, pineal-tentorium cerrahisinde zedelenir ve adduksiyonda aşağı bakış bozulur.

Kısaca — Prominens C7'nin altındaki disk C7-T1'dir ve bu hernis C8 kökünü sıkıştırarak medial el ve intrinsik kas bulgusu yapar.

İlk çıkarım düzeydir: C3-C6 vertebraların processus spinosus’ları çoğunlukla bifiddir, C7 tek, uzun ve en belirgin palpe edilen vertebra prominens’tir; bu vertebranın hemen altındaki disk C7-T1 diskidir. İkinci adım kök numarasıdır: C8 spinal sinir C7 ile T1 arasındaki foramenden, yani C7'nin altından çıkar; bu yüzden C7-T1 posterolateral hernisi C7 değil C8 kökünü sıkıştırır ve triseps ile orta parmak korunurken medial el ve intrinsik kaslar etkilenir.

Akıl yürütme

• bifid olmayan uzun ve en belirgin processus spinosus → düzey C7'dir, C6 değildir
• hemen altındaki diskte posterolateral hernis → C7-T1 diski demektir, klasik C6-C7 diski değildir
• korunmuş dirsek ekstansiyonu ve orta parmak duyusu ile medial kola yayılan ağrı → C7 paternini dışlar, C8 paternini destekler

Neden diğerleri değil

• Başparmak ve işaret parmağında uyuşma ile dirsek fleksiyonunda güçsüzlük — C6 kökü ve C5-C6 diski paternidir, bu düzeyle uyuşmaz
• Orta parmakta uyuşma ile dirsek ekstansiyonunda güçsüzlük — C7 kökü ve C6-C7 diski paternidir, ancak triseps korunmuş ve düzey C7-T1'dir
• Lateral omuzda uyuşma ile kol abduksiyonunda güçsüzlük — C5 kökü paternidir, alt servikal hernide beklenmez
• Ön kol medialinde uyuşma ile el bileği fleksiyonunda izole güçsüzlük — izole bilek fleksiyonu C8-C7 kaslarını düşündürür ve T1'in medial ön kol paternini tam karşılamaz

Aklında kalsın

Prominens C7'nin altındaki disk C7-T1'dir ve C8'i vurur; triseps sağlamsa C7 değil C8 düşün.

Kısaca — Simetrik ağrısız eyer anestezi ve erken mesane bozukluğu konuz kord lezyonunu gösterir ve kord lezyonu üst motor nöron tipi plantar yanıt verir.

Konuz medullaris sakral kord segmentlerini içeren kordun kendisidir ve birinci ikinci lomber vertebra hizasında sonlanır; kauda equina ise bu seviyenin altında seyreden köklerdir. Kök lezyonu tek taraflı şiddetli radiküler ağrı, asimetrik flask güçsüzlük ve kaybolmuş reflekslerle seyrederken konuz lezyonu bilateral simetrik eyer anestezi, erken sfinkter kusuru ve lomber genişleme sağlam kaldığı için korunmuş veya artmış diz refleksleri ile bilateral ekstansör plantar yanıt verir.

Akıl yürütme

• eyer tarzı perianal duyu kaybı ve anal tonus azalması → sakral segmentlerin tutulumu
• tek taraflı şiddetli kök ağrısının yokluğu ve yakınmaların simetrisi → kök lezyonundan uzaklaştıran çatal bulgu
• asimetrik atrofinin yokluğu ve lomber gücün korunması → yaygın alt motor nöron kök tutulumunun dışlanması
• erken idrar yapamama → sakral parasempatik merkezlerin kord düzeyinde etkilenmesi
• lomber genişlemenin üstte sağlam kalması → diz refleks arklarının korunmasına gidiş

Neden diğerleri değil

• Diz ve ayak bileği reflekslerinin iki taraflı kaybı ile birlikte iki taraflı fleksör plantar yanıt — Bu patern bilateral kauda equina kök tutulumunun alt motor nöron tablosudur; simetrik ağrısız seyir ve kord lezyonunda şok geçtikten sonra üst motor nöron bulgusu beklenir.
• Tek taraflı kaybolmuş aşil refleksi ile aynı tarafta fleksör plantar yanıt ve asimetrik güçsüzlük — Bu patern tek kök lezyonunu anlatır; bilateral eyer anestezi ve bilateral sfinkter kusuru ile bağdaşmaz.
• Lezyon tarafında artmış refleksler ve ekstansör plantar yanıt ile karşı tarafta normal bulgular — Bu patern hemikord lezyonunun unilateral dissosiye tablosudur; simetrik sakral tutulumla bağdaşmaz.
• Alt ekstremitelerde tamamen normal refleksler ve normal plantar yanıt — Sakral kord tutulumu ve sfinkter kusuru varken inen yolların hiç etkilenmemesi beklenmez.

Aklında kalsın

Konuz lezyonu simetrik eyer anestezi ve erken mesane bozukluğuyla birlikte üst motor nöron bulgusu verirken kauda lezyonu ağrılı asimetrik alt motor nöron tablosu verir.

Kısaca — Ayak düşüklüğü, ekstansiyon güçsüzlüğü ve perine hipoestezisine rağmen pelvisin tek ayakta stabil kalması superior gluteal bütünün korunduğunu ve suprapiriform aralığın bası dışında kaldığını gösterir.

Musculus piriformis foramen ischiadicum majus’u üst ve alt iki aralığa ayırır. Suprapiriform aralıktan nervus gluteus superior ve vasa glutea superiora geçerek musculus gluteus medius, minimus ve tensor fasciae latae’yı innerve eder ve tek ayak üzerinde pelvisin horizontalliğini korur. İnfrapiriform aralıktan ise nervus gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus cutaneus femoris posterior ile nervus pudendus ve vasa pudenda interna geçer; bu havzanın basısı ayak dorsifleksiyon-eversiyon kaybı, kalça ekstansiyon güçsüzlüğü ve arka uyluk ile perine duyu kusuru yaparken abdüksiyonu korur.

Akıl yürütme

• ayak bileği dorsifleksiyon ve eversiyon kaybı ile bacak dış yüzü ve ayak sırtı hipoestezisi → nervus ischiadicus tutulumunu düşündürür
• oturur pozisyondan kalkma ve merdiven çıkmada kalça ekstansiyon güçsüzlüğü → musculus gluteus maximus’u innerve eden nervus gluteus inferior tutulumunu destekler
• arka uyluk uyuşması ve perine hipoestezisi → nervus cutaneus femoris posterior ve nervus pudendus’un aynı infrapiriform havzada etkilendiğini düşündürür
• tek ayakta pelvisin karşı tarafının düşmemesi → musculus gluteus medius ve minimus fonksiyonunun ve dolayısıyla nervus gluteus superior’un korunduğunu gösteren ve lezyonu alta lokalize eden çatal bulgudur

Neden diğerleri değil

• Foramen ischiadicum majus’un infrapiriform bölümü — zedelenen siyatik ve inferior gluteal bütünün geçtiği bası altındaki aralıktır, korunan değildir
• Foramen ischiadicum minus’un gluteoperineal geçişi — izole minus lezyonu perine bulgusu verebilir ancak ayak düşüklüğü ve ekstansiyon kusurunu açıklayamaz
• Foramen obturatum’un canalis obturatorius bölümü — obturator sinir lezyonu addüksiyon kusuru ve iç uyluk duyu kusuru yapar, bu tablodaki ekstansiyon ve siyatik paterni vermez
• Os sacrum’un foramina sacralia pelvica bölümü — sakral kök lezyonu daha proksimal ve genellikle bilateral sfinkter ağırlıklıdır, tek taraflı siyatik ve korunan abdüksiyonla uyumsuzdur

Aklında kalsın

Piriformis üstü abdüksiyonu, altı ekstansiyon ile siyatik ve perineal duyuyu taşır; tek ayakta pelvisin düşmemesi basıyı alta lokalize eder.

Kısaca — Sol üst kadranda kapsüllenmiş jejunum kümesi sol paraduodenal herniyi gösterir ve boynun ön plikası vena mesenterica inferior içerir.

Duodenojejunal bileşkenin sağa itilmesi ve inen kolon mezenterinin arkasına giren jejunal anslar, fossa paraduodenalis’ten gelişen sol paraduodenal herniyi tanımlar; sağ paraduodenal hernide küme sağda olurdu. Sol fossanın ön periton plikası vena mesenterica inferior ve eşlik eden çıkan sol kolik dalı barındırır, bu yüzden boynun ön duvarını kesmek bu veni zedeler.

Akıl yürütme

• sol üst kadranda kapsüllenmiş jejunum + girdap bulgusu → internal herni, mezenterik kapanma
• duodenojejunal bileşkenin sağa itilmesi + inen kolon mezenteri arkası → sol paraduodenal yerleşim
• fıtık ağzında ön periton plikası → boynun damar içeren sınırı
• solda küme + sağa itilme çatallaması → sağ fossa ve süperior mezenterik damar kuşkusu dışlanır

Neden diğerleri değil

• Vena mesenterica superior — sağ paraduodenal fossa boynuyla ilişkilidir; bu olgudaki sol yerleşimle uyuşmaz
• Vena splenica — pankreas arkasında transvers mezokolon köküne yakın seyreder, paraduodenal boynun ön plikası içinde değildir
• Vena renalis sinistra — retroperitonda posterior komşuluktur, ön duvar plikası kesilirse karşılaşılmaz
• Vena cava inferior — foramen epiploicum’un arka duvarıdır, paraduodenal fossa sınırında değildir

Aklında kalsın

Sol paraduodenal fıtık boynunun önünü kesme, içindeki inferior mezenterik veni keser.