Cepte soru çözTUS Klinik

Cepte soru çözTUS — Klinik Tıp BilimleriZorlu sorularYarışma tarzıBölüm 2

TUS — Klinik Tıp Bilimleri

TUS — Klinik Tıp Bilimleri · Yarışma tarzı sorular · Bölüm 2 / 2

  • 22–42. sorular
  • Gerçek sınavdan daha zor
  • Ücretsiz

Bu sorular TUS — Klinik Tıp Bilimleri kapsamına göre yazıldı; ancak zorluk değerlendirmemize göre her biri gerçek sınavdaki her sorudan ve TUS — Klinik Tıp Bilimleri zorlu sorular denemesinden de daha zor. Burada puan hesaplanmaz; bu sorular bir TUS — Klinik Tıp Bilimleri puanını öngörmez.

Bir cevap seç, sonra sorunun altındaki çözümü açarak doğru cevabı ve nasıl çözüldüğünü gör. Seçtiklerin bu tarayıcıda saklanır.

Tüm bölümler

22. soru

Yarışma tarzıEnfeksiyon Hastalıkları

Altmış bir yaşındaki kadın hasta batın cerrahisi sonrası gelişen intraabdominal enfeksiyon nedeniyle yatırılıyor. Ampirik piperasilin-tazobaktam başlanıyor ve ilk günlerde ateşi geriliyor, genel durumu düzeliyor. Tedavinin dokuzuncu gününde 39,1 °C ateş yeniden ortaya çıkıyor. Fizik muayenesinde kan basıncı 124/76 mmHg, nabız 88/dakika bulunuyor; yeni öksürük, dizüri, ishal, yara yerinde akıntı ve santral kateter çevresinde kızarıklık saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde eozinofili ile birlikte lökosit artışı, C-reaktif proteinde ılımlı yükseklik görülüyor; kan ve idrar kültürlerinde üreme olmuyor.

Bu hastada ateşin yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: A — Sorumlu antibiyotiği kesip ateşi izlemek

Kısaca — Stabil seyir, odaksızlık, negatif kültürler, eozinofili ve yüksek ateşe göre düşük nabız ilaç ateşini gösterir; antibiyotiği kesip izlemek gerekir.

İlk günlerde tedaviye yanıt alınması intraabdominal enfeksiyonun kontrol altına alındığını düşündürür. Dokuzuncu günde ateşin yeniden çıkması ilk bakışta süperenfeksiyonu akla getirir, ancak kan basıncının normal olması, yeni öksürük, dizüri, ishal, yara akıntısı ve kateter kızarıklığının olmaması ve kültürlerde üreme olmaması bakteriyel nüksü desteklemez. Eozinofili ile lökosit artışı ve 39,1 °C ateşe karşın nabzın 88/dakika olması rölatif bradikardiyi düşündürür ve beta-laktam başlanmasından yaklaşık bir hafta sonra ortaya çıkan tabloyla birlikte ilaç ateşini öne çıkarır. İlaç ateşi hemodinamik bozulma yapmaz ve antibiyotik genişletmeyle düzelmez; sorumlu ilaç kesilince kendiliğinden geriler.

Tanıya götüren bulgular

  • İlk günlerde ateşin gerilemesi ve genel durumun düzelmesi → başlangıç enfeksiyonunun kontrolü
  • Dokuzuncu günde ateşin yeniden çıkması → tedavi altında seyir değişikliği zamanlaması
  • Kan basıncının normal olması ve yeni odak bulgusu olmaması → süperenfeksiyon ve kateter enfeksiyonundan uzaklaştırır
  • Kan ve idrar kültürlerinde üreme olmaması → bakteriyel nüksü desteklemez
  • Eozinofili ile lökosit artışı → ilaç ilişkili hipersensitiviteyi düşündürür
  • 39,1 °C ateşe karşın nabzın 88/dakika olması → rölatif bradikardi, ilaç ateşini destekler

Neden diğerleri değil

  • Tedaviye vankomisin eklemek — Kateter kızarıklığı, hipotansiyon ve Gram-pozitif odak kanıtı yoktur
  • Tedaviyi meropenem ile değiştirmek — Dirençli Gram-negatif nüks için yeni karın bulgusu, hipotansiyon ve kültür desteği yoktur
  • Santral venöz kateteri çıkarıp mikrobiyolojik incelemeye göndermek — Lokal kızarıklık ve bakteriyemi kanıtı olmadan rutin çıkarma gerekmez
  • Batın tomografisi çekip apse drenajı planlamak — Karın bulgusu yokluğu ve stabil seyir varken nüks apse öne geçmez

Aklında kalsın

Antibiyotik altında bir hafta civarında çıkan, stabil seyirli, odaksız ve eozinofili ile rölatif bradikardinin eşlik ettiği ateşte ilaç ateşini düşün.

23. soru

Yarışma tarzıNöroloji

Elli dört yaşındaki erkek hasta ani başlayan çok şiddetli baş ağrısı, bulantı-kusma ve ense sertliği nedeniyle acil servise getiriliyor. Öyküsünden ağrının efor sırasında gök gürültüsü tarzında başladığı ve bilincin kısa süreli bozulduğu öğreniliyor. Fizik muayenede ense sertliği ve fotofobi saptanıyor; bilgisayarlı tomografide bazal sisternalarda yaygın hiperdens görünüm izleniyor. Nöroloji yoğun bakım ünitesinde izlenirken kanamanın yedinci gününde halsizlik ve baş ağrısında artış gelişiyor. Laboratuvar incelemesinde serum sodyum ve serum ozmolalite düşük, idrar sodyum ve idrar ozmolalite yüksek bulunuyor. Aynı gün fizik muayenede ortostatik hipotansiyon, taşikardi, mukoza kuruluğu ve cilt turgorunda azalma saptanıyor; izlemde negatif sıvı dengesi ve poliüri dikkat çekiyor.

Bu hastada gelişen hiponatreminin düzeltilmesi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — İzotonik salin infüzyonu yapılması

Kısaca — Gök gürültüsü baş ağrısı sonrası yedinci günde gelişen hipovolemik hiponatremi serebral tuz kaybıdır ve izotonik salin gerektirir.

Subaraknoid kanama sonrası yüksek idrar sodyumu ve yüksek idrar ozmolalitesi hem uygunsuz ADH sendromunda hem serebral tuz kaybında görülür; ayrımı volüm durumu yapar. Bu hastada ortostatik hipotansiyon, taşikardi, mukoza kuruluğu, turgor azalması, negatif sıvı dengesi ve poliüri renal tuz ve su kaybına bağlı hipovolemiyi gösterir ve övolemik tabloyu dışlar. Serebral tuz kaybında sıvı kısıtlaması vazospazm ve serebral iskemiyi artırır; volüm açığı izotonik salin ile kapatılır.

Tanıya götüren bulgular

  • Gök gürültüsü tarzında ani şiddetli baş ağrısı + ense sertliği + bazal sisternal hiperdensite → subaraknoid kanama zemini
  • Yedinci gün hiponatremi + düşük serum ozmolalitesi + yüksek idrar sodyum ve ozmolalitesi → renal tuz kaybı ile ADH fazlalığı arasında ayrım gerekir
  • Ortostatik hipotansiyon + taşikardi + mukoza kuruluğu + turgor azalması + negatif denge + poliüri → hipovolemiyi gösteren çatal bulgu; uygunsuz ADH sendromunu dışlar, serebral tuz kaybını koyar

Neden diğerleri değil

  • Sıvı kısıtlaması uygulanarak alımın azaltılması — Uygunsuz ADH sendromunun tedavisi olup hipovolemik hastada vazospazm ve iskemi riskini artırır.
  • Hipotonik salin ile serbest su verilmesi — Serum sodyumunu daha da düşürür ve hipovolemiyi düzeltmez.
  • Loop diüretiği başlanarak diürez artırılması — Renal tuz ve su kaybını artırarak hipovolemi ve serebral perindiriciyi ağırlaştırır.
  • Desmopressin uygulanarak su tutulumu sağlanması — Poliüriyi diyabet insipidus sanmanın karşılığıdır; su tutulumu hiponatremiyi derinleştirir.

Aklında kalsın

Subaraknoid kanama sonrası hiponatremide önce volüme bak; hipovolemiksen kısıtlama değil izotonik ver.

24. soru

Yarışma tarzıEnfeksiyon Hastalıkları

Otuz iki haftalık gebe olan yirmi yedi yaşındaki kadın, iki gündür süren ateş, üşüme-titreme ve yan ağrısı yakınmasıyla başvuruyor. Öyküsünden bulantı ve idrar yaparken yanma tariflediği öğreniliyor. Fizik muayenesinde ateş 38,9 °C, nabız 118/dakika ölçülüyor; uterus hassas bulunuyor ve fetal kalp hızı yüksek saptanıyor. Kostovertebral açı hassasiyeti belirgin değil; vajinal muayenede kötü kokulu akıntı izleniyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı yüksek, C-reaktif protein artmış bulunuyor; idrar mikroskobisinde belirgin piyüri saptanmıyor.

Bu tabloya yol açan enfeksiyonun mikrobiyolojik özelliği açısından en olası olan aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: C — Polimikrobiyal aerob ve anaerop vajinal flora ile gelişen enfeksiyon

Kısaca — İlk bakışta piyelonefriti düşündüren tablo, uterus hassasiyeti, kötü kokulu akıntı, fetal taşikardi ve piyüri yokluğu ile intraamniyotik enfeksiyonu işaret eder; flora polimikrobiyaldir.

İlk çıkarım intraamniyotik enfeksiyondur. Yükselen vajinal floranın amniyotik kaviteye ilerlemesi aerob ve anaerop bakterilerle polimikrobiyal enfeksiyon oluşturur; uterus hassasiyeti, kötü kokulu akıntı, maternal ateş ve taşikardi ile fetal taşikardi bu mekanizmayla açıklanır. Piyelonefritte ise kostovertebral açı hassasiyeti ve piyüri ile tek etkenli enterik gram negatif flora beklenir; burada kostovertebral hassasiyetin belirgin olmaması ve piyüri saptanmaması piyelonefritten uzaklaştırır, gebelikte görülebilen bulantı ve dizüri tek başına ayırt ettirmez.

Tanıya götüren bulgular

  • uterus hassasiyeti ve kötü kokulu vajinal akıntı → alt genital floranın yukarı ilerleyen enfeksiyonu
  • fetal kalp hızında yükseklik ile maternal ateş ve taşikardi → intrauterin enfeksiyonun fetal ve maternal yansıması
  • kostovertebral açı hassasiyetinin belirgin olmaması ve piyüri saptanmaması → piyelonefritten uzaklaşma
  • yan ağrısı, bulantı ve dizüri → ilk bakışta piyelonefriti düşündüren çeldirici
  • lökositoz ve C-reaktif protein yüksekliği → fizyolojik gebelik değişikliğiyle açıklanamayan enfeksiyon yanıtı

Neden diğerleri değil

  • Tek etkenli Escherichia coli ile gelişen üriner enfeksiyon florası — piyelonefritin florasıdır; piyüri yokluğu ve uterus bulguları varken ilk tahminin karşılığıdır
  • Tek etkenli grup B streptokok ile gelişen üriner enfeksiyon florası — kolonizasyon taramasını akla getirir; bu tabloyu tek etkenli streptokok enfeksiyonu olarak daraltmaz
  • Tek etkenli Neisseria gonorrhoeae ile gelişen servikal enfeksiyon florası — akıntıyı tek etkenli servikse yorar; ateş, uterus hassasiyeti ve fetal taşikardiyi açıklamaz
  • Tek etkenli Candida türleri ile gelişen vajinal mantar florası — akıntıyı vajinal mantara yorar; sistemik ateş ve fetal etkilenmeyi açıklamaz

Aklında kalsın

Gebede ateşle birlikte uterus hassasiyeti, kötü kokulu akıntı ve fetal taşikardi varsa kaynağı idrar yolunda değil intraamniyotik alanda ara ve florayı polimikrobiyal bekle.

25. soru

Yarışma tarzıHematoloji

Otuz iki yaşındaki kadın hasta, 34 haftalık gebeliği sırasında son 3 gündür artan halsizlik, sarılık ve diş eti kanaması yakınmasıyla başvuruyor. Öyküsünden gebelik boyunca kan basıncı takiplerinin normal sınırlarda seyrettiği ve idrar incelemelerinde protein saptanmadığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde ateş 38,2 °C, konfüzyon ve alt ekstremitelerde peteşiler saptanıyor; kan basıncı 118/74 mmHg ölçülüyor, ödem izlenmiyor. Laboratuvar incelemesinde hemoglobin 7,8 g/dL, trombosit sayısı 18.000/mm³, indirekt bilirubin ve LDH yüksek, haptoglobin düşük bulunuyor; periferik yaymada şistositler izleniyor. Protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve fibrinojen düzeyleri normal sınırlarda bulunuyor; ALT ve AST hafif yüksek saptanıyor, idrar protein/kreatinin oranı normal bulunuyor.

Bu hastada tablodan sorumlu tutulan süreç dikkate alındığında izlenecek en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — Plazma değişimi uygulanması

Kısaca — Normal kan basıncı, proteinürisiz ve normal pıhtılaşmalı şistositli mikroanjiyopatik hemoliz TTP’yi gösterir ve gebelikte doğum küratif olmadığı için plazma değişimi gerekir.

Üçüncü trimesterde anemi ve trombositopeni ilk bakışta HELLP/preeklampsiyi düşündürür, ancak bu hastada hipertansiyon ve proteinüri yoktur ve pıhtılaşma testleri normaldir. TTP’de ADAMTS13 eksikliğine bağlı ultra-büyük von Willebrand multimerleri yaygın mikrotrombüslere yol açar; şistositli Coombs-dışı hemoliz ve tüketim trombositopenisi gelişirken pıhtılaşma testleri normal kalır. Doğum plasental patolojiyi çözer ancak dolaşan otoantikor ve multimer yükünü ortadan kaldırmadığı için TTP’de esas tedavi plazma değişimidir.

Tanıya götüren bulgular

  • Normal kan basıncı + proteinüri yokluğu + ödem yokluğu → preeklampsi/HELLP tanısından uzaklaştırır
  • Ateş + konfüzyon + peteşiler → TTP’nin nörolojik ve sistemik bileşenini destekler
  • Şistositler + yüksek LDH ve indirekt bilirubin + düşük haptoglobin → mikroanjiyopatik Coombs-dışı hemolizi düşündürür
  • Normal protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve fibrinojen → dissemine intravasküler pıhtılaşmayı dışlar
  • Hafif transaminaz yüksekliği → tek başına HELLP’i kanıtlamaz, TTP’de doku iskemisiyle de görülebilir

Neden diğerleri değil

  • Acil doğumun gerçekleştirilmesi — HELLP/preeklampside küratif olan doğum, TTP’deki ADAMTS13 eksikliğini düzeltmez ve hastalığı durdurmaz
  • Trombosit süspansiyonu transfüzyonu yapılması — TTP’de trombosit verilmesi mikrotrombüs yükünü artırabilir ve kanamayı düzeltmez, ilk iş değildir
  • Magnezyum sülfat infüzyonu başlanması — Eklampsi profilaksisidir, normotansif ve proteinürisiz bu tabloda esas süreci tedavi etmez
  • Heparin infüzyonu başlanması — Pıhtılaşma testleri normal olan trombotik mikroanjiyopatide heparinin yeri yoktur

Aklında kalsın

Gebede HELLP akla gelse bile normotansiyon, proteinüri yokluğu, normal pıhtılaşma ve nörolojik bulgulu şistositli hemoliz TTP’yi düşündürür ve doğum TTP’yi tedavi etmez.

26. soru

Yarışma tarzıEnfeksiyon Hastalıkları

Elli dört yaşındaki erkek hasta üç haftadır süren baş ağrısı, ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı yakınmasıyla başvuruyor. Öyküsünden iştahsızlığının arttığı, son günlerde çift görme ve sabahları belirgin bulantı tariflediği, nöbet geçirmediği öğreniliyor. Fizik muayenesinde ense sertliği, sola bakışta diplopi ve hafif bilinç bulanıklığı saptanıyor; akciğer grafisinde üst zonda eski dansite artışı izleniyor. Laboratuvar incelemesinde serum sodyum 124 mmol/L, serum ozmolalite düşük, idrar ozmolalite yüksek ve idrar sodyumu yüksek bulunuyor. Lomber ponksiyonda açılma basıncı yüksek, BOS’ta lenfosit hakimiyetinde hücre artışı, protein yüksekliği ve glukoz düşüklüğü saptanıyor. İzlemde ayağa kalkmakla kan basıncında düşme ve nabızda artma, mukozalarda kuruluk ve kan üre azotu/kreatinin oranında artış fark ediliyor.

Bu hastada hiponatreminin düzeltilmesine yönelik en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — İzotonik sodyum klorür infüzyonu

Kısaca — Subakut bazal menenjit tüberkülozu düşündürür ve hipovolemik hiponatremi serebral tuz kaybına işaret ettiği için tedavisi sıvı kısıtlaması değil izotonik tuzlu sudur.

Üç haftalık sistemik prodrom, bazal kraniyal sinir tutulumu ve lenfositik düşük glukozlu BOS tüberküloz menenjitini ilk sıraya koyar. Tüberküloz menenjitinde hiponatremi hem SIADH hem serebral tuz kaybı ile olabilir ve ikisinde de idrar ozmolalitesi ile idrar sodyumu yüksek bulunur; ayrımı hacim durumu yapar. Ortostatik hipotansiyon, kuru mukoza ve kan üre azotu/kreatinin artışı damar içi hacim azalmasını gösterdiğinden tablo övolemik su fazlalığı değil böbrekle tuz kaybına bağlı hipovolemidir, bu durumda su kısıtlamak perfüzyonu daha bozar ve eksik hacim ile tuzun izotonik sodyum klorür ile yerine konması gerekir.

Tanıya götüren bulgular

  • Üç haftalık ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı → subakut sistemik enfeksiyon, akut pürülan menenjit değil
  • Sola bakışta diplopi → bazal leptomeninks tutulumunda kraniyal sinir etkilenmesi
  • BOS’ta lenfosit hakimiyeti, düşük glukoz, yüksek protein ve yüksek açılma basıncı → tüberküloz menenjiti paterni
  • Düşük serum ozmolalitesi ile yüksek idrar ozmolalitesi ve idrar sodyumu → renal tuz kaybı ya da uygunsuz su tutulumu paterni, tek başına SIADH kanıtı değil
  • Ayağa kalkmakla kan basıncında düşme, nabız artışı, kuru mukoza ve kan üre azotu/kreatinin oranında artış → hipovolemi, övolemik SIADH’yi dışlayan çatal bulgu
  • Nöbet ve koma yokluğu ile hafif bilinç bulanıklığı → ağır semptomatik hiponatremi aciliyeti yok

Neden diğerleri değil

  • Sıvı kısıtlaması — övolemik SIADH varsayar; hipovolemide damar içi hacmi daha azaltır ve perfüzyonu bozar
  • Hipertonik sodyum klorür infüzyonu — nöbet ve koma gibi ağır semptomlar yokken ve hipovolemi varken ilk seçenek değildir; hacmi düzeltmez
  • Hipotonik sıvı infüzyonu — serbest su vererek serum sodyumunu daha düşürür ve hipoozmolaliteyi derinleştirir
  • Desmopressin uygulaması — su tutulumunu artırır; su kaybı ya da diyabet benzeri tablo burada yoktur ve hiponatremiyi ağırlaştırır

Aklında kalsın

Hiponatremide yüksek idrar sodyumu tek başına tanı koydurmaz; hacim durumu serebral tuz kaybı ile SIADH’yi ayırır.

27. soru

Yarışma tarzıHalk Sağlığı ve Biyoistatistik

Taburculuk sonrası kalp yetersizliği hastalarında yeni bir ilacın mortaliteye etkisini değerlendirmek için hastane kayıtlarına dayalı retrospektif bir kohort kuruluyor. Taburculuk tarihi izlem başlangıcı kabul ediliyor ve taburculuktan sonraki 90 gün içinde en az bir kez reçete edilen hastalar kullanıcı grubuna atanıyor. Kullanıcıların taburculuktan reçete tarihine kadar geçen süresi de kullanıcı grubun izlem süresine ekleniyor. Taburculuk ile reçete tarihi arasında ölen hastalar otomatik olarak kullanmayan grupta sayılıyor. Analiz sonunda kullanıcı grupta mortalitenin belirgin düşük bulunduğu bildiriliyor. İlacın bu büyüklükte erken koruma sağlamasını destekleyen biyolojik kanıt bulunmuyor.

Bu yapay koruyucu ilişkiyi gidermek için benimsenmesi gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — Maruziyeti zaman bağımlı değişken olarak modellemek

Kısaca — Reçete edilmek için reçete tarihine kadar yaşamak gerektiğinden bu süre ölümsüzdür ve kullanıcıya yazılınca ilaç yapay olarak koruyucu görünür; çözüm maruziyeti zaman bağımlı ele almaktır.

İlk çıkarım, zaman çizelgesinden gelir: kullanıcı sayılabilmek için 90 gün içinde reçete anına kadar sağkalmak şarttır, bu aralıkta ölüm yapısal olarak olanaksızdır. Bu ölümsüz süre kullanıcı izlemine eklenip erken ölümler otomatik olarak kullanmayan gruba yazılınca, maruz grup yapay olarak uzun sağkalım ve düşük hız kazanır. Ortaya çıkan koruyuculuk ilacın etkisinden değil, izlemin başlangıcı ile maruziyetin tanımlanma anının hizalanmamasından kaynaklanır; bu nedenle geçerli analizde reçete öncesi süre maruz gruba yazılmamalı, maruziyet zaman bağımlı değişken olarak modellenmeli veya izlem başlangıcı reçete anına çekilmelidir.

Tanıya götüren bulgular

  • İzlem başlangıcının taburculuk, maruziyetin sonraki 90 gündeki reçete olması → maruziyetin başlangıçtan sonra belirlenmesi
  • Reçete öncesi sürenin kullanıcı izlemine eklenmesi → fork bulgudur; bu sürenin ölümsüz olduğunu ve yanlış gruba yazıldığını gösterir
  • Reçete öncesi ölenlerin otomatik olarak kullanmayan gruba sayılması → erken ölümlerin yapısal olarak tek grupta biriktiğini gösterir
  • Biyolojik destek olmadan belirgin koruyuculuk → yapay etkinin klinik değil tasarımsal olduğunu destekler

Neden diğerleri değil

  • Yaş ve komorbiditelere göre çok değişkenli düzeltme yapmak — Ölçülen karıştırıcıları dengeler, ancak izlem başlangıcı ile reçete anı arasındaki hizalanma hatasını düzeltmez.
  • Kullanmayan gruptan yaşa göre bire bir eşleştirme yapmak — Başlangıç özelliklerini dengeler, ancak ölümsüz sürenin kullanıcıya yazılması sorununu değiştirmez.
  • Erken ölenleri dışlayıp taburculuktan itibaren kaba hızları karşılaştırmak — Taburculuğu başlangıç kabul etmeye devam ettiği için reçete öncesi ölümsüz süreyi yine kullanıcıda sayar; landmark ilkesi izlem başlangıcını da ileri taşımayı gerektirir.
  • Örneklemi büyütüp aynı izlem tanımını korumak — Rastgele hatayı azaltır, ancak aynı yönde işleyen sistematik zaman hatasını büyütülmüş örneklemde de korur.

Aklında kalsın

Maruziyet izlem başladıktan sonra belirleniyor ve bu ana kadar yaşamak şartsa ölümsüz süreyi maruz gruba yazma; maruziyeti zaman bağımlı modelle.

28. soru

Yarışma tarzıDermatoloji

Elli sekiz yaşındaki kadın hasta kollarda, bacaklarda ve gövdede kaşıntılı morumsu döküntü yakınmasıyla başvuruyor. Öyküsünden hipertansiyon için üç ay önce hidroklorotiyazid başlandığı, döküntünün yaklaşık altı hafta sonra ortaya çıkıp güneşe açık alanlarda daha belirgin olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede gövde ve ekstremitelerde yaygın, menekşe renkli, poligonal, üzeri ince kepekli papüller ve bileklerde çizgisel dizilim saptanıyor. Ağız ve genital mukoza normal bulunuyor, tırnaklarda belirgin değişiklik izlenmiyor. Laboratuvar incelemesinde böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri normal bulunuyor. Ateşi olmadığı, yüzde ödem ve lenf nodu büyümesi saptanmadığı belirtiliyor.

Bu tabloda beklenen histopatolojik özellik aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: D — Fokal parakeratoz ve eozinofiller içeren likenoid lenfositik infiltrat

Kısaca — İlaç zamanlaması, foto belirginlik ve mukoza sağlamlığı morumsu papüllerde likenoid ilaç döküntüsünü gösterir ve fokal parakeratoz ile eozinofil beklenir.

Menekşe renkli poligonal ince kepekli papüller ve bileklerde çizgisel dizilim önce idiyopatik liken planusu düşündürür, ancak döküntünün hidroklorotiyazidden yaklaşık altı hafta sonra çıkması, güneşe açık alanlarda belirgin olması ve ağız ile genital mukozanın normal kalması ilaç ilişkisini öne geçirir. Ateş, yüzde ödem ve lenf nodu büyümesi olmaması sistemik ilaç reaksiyonlarından uzaklaştırır. Likenoid ilaç döküntüsünde klasik testere dişi görünüm silikleşir, fokal parakeratoz belirir ve eozinofiller infiltrata katılır, bu yüzden eozinofilsiz klasik patern değil parakeratoz ve eozinofil içeren patern bu hastaya özgü beklenen bulgudur.

Tanıya götüren bulgular

  • Yaygın menekşe renkli poligonal ince kepekli papüller ve bileklerde çizgisel dizilim → başlangıçta idiyopatik liken planusu düşündürür
  • Hidroklorotiyazidden yaklaşık altı hafta sonra ortaya çıkış → ilaç latensine uyar, ilk tahminden uzaklaştırır
  • Güneşe açık alanlarda belirginlik → fotodağılımı düşündürür, ilaç paternini destekler
  • Ağız ve genital mukozanın normal olması ve tırnak değişikliği yokluğu → mukozal tutulumlu klasik formu desteklemez
  • Ateş, yüzde ödem ve lenf nodu büyümesi yokluğu → sistemik ilaç reaksiyonlarından uzaklaştırır

Neden diğerleri değil

  • Testere dişi rete çıkıntıları, bant benzeri lenfositik infiltrat ve eozinofilsiz Civatte cisimcikleri — İlaç zamanlaması ve foto ile mukoza ayrımı göz ardı edilip ilk akla gelen idiyopatik liken planus kabul edilirse seçilir.
  • Parakeratoz, düzenli akantoz ve stratum korneumda nötrofil toplulukları — Kepek psoriasis gibi okunursa seçilir, ancak menekşe renkli poligonal morfoloji ve ilaç zamanlaması uymaz.
  • Vakuoler bazal değişiklik, yüzeyel perivasküler lenfositik infiltrat ve dermal müsin birikimi — Tiyazid ve fotodağılım lupus gibi okunursa seçilir, ancak poligonal papül ve çizgisel dizilim anüler örüntüyü desteklemez.
  • Epidermiste spongioz, düzensiz akantoz ve yüzeyel perivasküler lenfositik infiltrat — Kaşıntılı papül egzama gibi okunursa seçilir, ancak menekşe renkli poligonal morfoloji ve likenoid dizilim uymaz.

Aklında kalsın

Foto belirgin morumsu döküntü ilaçtan haftalar sonra çıkıp mukozayı tutmuyorsa klasik patern yerine parakeratoz ve eozinofil içeren likenoid patern beklenir.

29. soru

Yarışma tarzıEnfeksiyon Hastalıkları

Yetmiş bir yaşındaki kadın hasta 4 gündür süren ateş, baş ağrısı ve konfüzyon yakınmasıyla acil servise getiriliyor. Öyküsünden diabetes mellitus ve romatoid artrit nedeniyle düşük doz glukokortikoid kullandığı, yakın zamanda pastörize edilmemiş yumuşak peynir tükettiği öğreniliyor. Fizik muayenesinde vücut sıcaklığı 38,9 °C, ense sertliği ve konfüzyon saptanıyor; fokal nörolojik defisit tanımlanmıyor. Laboratuvar incelemesinde lökositoz saptanıyor. BOS incelemesinde mononükleer hücre hakimiyetinde hücre artışı, protein yüksekliği ve glukozda hafif düşüklük izleniyor; Gram boyamada bakteri görülmüyor. Kan kültürleri alınıyor.

Bu klinik bağlamda etkeni düşündüren BOS paterni birlikte değerlendirildiğinde söz konusu santral sinir sistemi enfeksiyonunda en olası ayırt edici ilişkili bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: A — Beyin sapı ve serebellum tutulumuyla diplopi, ataksi ve fasiyal paralizi

Kısaca — Yaş, glukokortikoid ve riskli peynir maruziyetiyle mononükleer BOS Listeria menenjoensefalitini gösterir ve rhombensefalit onun ayırt edici tutulumudur.

Ateş, baş ağrısı ve konfüzyon ilk bakışta pnömokok menenjitini düşündürür, ancak nötrofil yerine mononükleer hakimiyet, Gram boyamada bakteri görülmemesi ve yaş ile immünsüpresyon zemininde riskli süt ürünü maruziyeti bu ilk izlenimden uzaklaştırır. Listeria monocytogenes beyin sapı ve serebellumu sever; bu nedenle diplopi, fasiyal paralizi ve ataksi onunla birlikte anılır.

Tanıya götüren bulgular

  • İleri yaş, diabetes mellitus ve glukokortikoid → hücresel immünite defekti zeminini gösterir
  • Pastörize edilmemiş yumuşak peynir → gıda kaynaklı maruziyete işaret eder
  • Mononükleer hücre artışı ve Gram boyamada bakteri görülmemesi → tipik pnömokok paterninden uzaklaştıran çatal bulgu
  • Hafif BOS glukoz düşüklüğü ve lökositoz → bakteriyel süreci dışlamaz, viralden ayırır

Neden diğerleri değil

  • Medial temporal ve orbitofrontal tutulumla belirgin kişilik değişikliği ve fokal nöbet — herpes simpleks ensefalitinin hemorajik nekroz paternidir, burada maruziyet ve BOS uymaz
  • Bazal meninks tutulumuyla uzamış prodrom ve komünikan hidrosefali — haftalar süren tüberküloz menenjit tablosudur, 4 günlük akut seyirle uyumsuzdur
  • Konveksite meninks tutulumuyla purpurik döküntü ve fulminan sepsis — meningokok sepsisine aittir, döküntü ve fulminan seyir yoktur
  • Koklear tutulumla erken kalıcı sensorinöral işitme kaybı — pnömokok menenjitin iyi bilinen sekeli olup bu etkenin ayırt edici tutulumu değildir

Aklında kalsın

Yaşlı ve immünsüprese hastada mononükleer BOS ile riskli peynir birlikteliğinde beyin sapı ve serebellar tablo aranır.

30. soru

Yarışma tarzıNöroloji

Otuz yedi yaşındaki kadın hasta ani başlayan çok şiddetli baş ağrısı yakınmasıyla acil servise getiriliyor. Öyküsünden iki yıldır ara ara tek taraflı zonklayıcı baş ağrısı, bulantı ve fotofobi atakları olduğu, bu atakların saatler içinde başlayıp bir güne kadar sürdüğü öğreniliyor. Bu kez ağrının saniyeler içinde tepe noktasına ulaştığı, kusma ve ense sertliği ile kısa süreli bilinç bulanıklığının eşlik ettiği belirtiliyor. Fizik muayenede ense sertliği dışında fokal nörolojik defisit saptanmıyor; kraniyal bilgisayarlı tomografide bazal sisternalarda yaygın hiperdensite izleniyor. Yoğun bakım izleminin beşinci gününde serum sodyum 128 mmol/L, potasyum normal bulunuyor. Hastada ortostatik hipotansiyon ve taşikardi, hematokrit ve üre/kreatinin oranında artış, negatif sıvı dengesi ve yüksek idrar sodyum atılımı saptanıyor.

Bu hastada gelişen hiponatreminin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — Serebral tuz kaybı sendromu

Kısaca — Saniyeler içinde en şiddetli düzeye ulaşan ağrı ve bazal sisternalarda kan subaraknoid kanamayı gösterir; negatif sıvı dengesi ve yüksek idrar sodyumuyla birlikte hipovolemik hiponatremi serebral tuz kaybını destekler.

Subaraknoid kanama sonrası hiponatremi sık görülür ve aynı sodyum düşüklüğü iki farklı volüm durumunda ortaya çıkar. Uygunsuz antidiüretik hormon etkisinde su tutulumuyla övolemik dilüsyon vardır, serebral tuz kaybında renal tuz kaybıyla hipovolemi vardır. Hipovolemide izotonik sıvı gerekir ve vazospazm döneminde sıvı kısıtlaması serebral iskemiyi artırır; bu nedenle tedaviyi volüm bulguları belirler.

Tanıya götüren bulgular

  • Saniyeler içinde tepe noktasına ulaşan en şiddetli ağrı → saatler içinde başlayan migren atağından ayrılır ve ilk akla gelen tanıyı dışlayan çatal bulgudur
  • Kusma, ense sertliği ve kısa süreli bilinç bulanıklığı → meningeal irritasyonu destekler
  • Bazal sisternalarda yaygın hiperdensite → subaraknoid kanı gösterir
  • Ortostatik hipotansiyon, taşikardi, hematokrit ve üre/kreatinin oranında artış ile negatif sıvı dengesi → hipovolemiyi gösterir; uygunsuz antidiüretik hormon etkisi övolemik seyreder
  • Yüksek idrar sodyum atılımı ve normal potasyum → renal tuz kaybını düşündürür; kusmaya bağlı kayıpta idrar sodyumu düşük beklenir

Neden diğerleri değil

  • Uygunsuz antidiüretik hormon sendromu — Övolemik seyreder; bu hastada belirgin hipovolemi bulguları vardır ve sıvı kısıtlaması vazospazm zemininde iskemiyi artırır
  • Santral diabetes insipidus — Poliüri ile hipernatremi yapar; hiponatremi ve konsantre idrarla uyuşmaz
  • Kusmaya bağlı hipovolemik hiponatremi — Beşinci gün zamanlaması ve yüksek idrar sodyumu renal kaybı gösterir; kusmada idrar sodyumu düşük beklenir
  • Primer adrenal yetmezlik — Hipotansiyon ve hiponatremi yapabilir ancak potasyum normaldir ve destekleyici ek bulgu yoktur

Aklında kalsın

Subaraknoid kanamada hiponatremide önce volümü değerlendir; hipovolemi ve yüksek idrar sodyumu tuz kaybıdır ve sıvı kısıtlanmaz.

31. soru

Yarışma tarzıEnfeksiyon Hastalıkları

Yetmiş iki yaşındaki erkek hasta yara yerinden kaynaklanan metisiline dirençli Staphylococcus aureus bakteriyemisi nedeniyle vankomisin tedavisi alırken ateşinin yeniden yükselmesi üzerine değerlendiriliyor. Öyküsünden tedavinin altıncı gününde öksürük ve nefes darlığının başladığı, idrar çıkışının azalmadığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde ateş 38,6 °C, kan basıncı 128/76 mmHg, oda havasında oksijen satürasyonu %91 bulunuyor; sağ akciğer bazalinde krepitan raller duyuluyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit 13.200/mm³ ve C-reaktif protein yüksek bulunuyor; kreatinin 0,9 mg/dL’den 2,2 mg/dL’ye yükselmiş bulunuyor. Akciğer grafisinde sağ alt lobda yeni konsolidasyon izleniyor; kan kültürlerinde aynı etkenin üremeye devam ettiği bildiriliyor. Balgam kültüründe metisiline dirençli Staphylococcus aureus ürediği, transtorasik ekokardiyografide vejetasyon izlenmediği öğreniliyor.

Bu hastada antibiyotik tedavisinde yapılması en uygun değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — Vankomisini kesip linezolide geçilmesi

Kısaca — Vankomisin altında süren bakteriyemiye yeni akciğer odağı eklenmiştir ve yükselen kreatinin böbrek hasarını düşündürür; surfaktan daptomisini etkisiz kıldığı için linezolid gerekir.

Vankomisine rağmen süren ateş ve aynı etkenin kanda üremeye devam etmesi tek başına kateter persistansı ya da endokarditi düşündürür, ancak altıncı günde başlayan öksürük ve nefes darlığı ile hipoksemi, bazal ral ve yeni konsolidasyon tabloyu akciğere taşır ve balgamda aynı dirençli etkenin üremesi pnömoni etkenini gösterir. Hipotansiyon ve idrar azalması olmadan kreatininin belirgin yükselmesi bu zeminde vankomisine bağlı böbrek hasarını destekler. Daptomisin bakteriyemide akla gelir ancak alveoler surfaktanla inaktive olduğu için akciğer odağında etkisizdir; seftriakson ve siprofloksasin metisiline dirençli stafilokoku kapsamaz.

Tanıya götüren bulgular

  • Yeniden yükselen ateş ve lökositoz ile kanda aynı etkenin sürmesi → tedavi yanıtsızlığını gösterir
  • Tedavinin altıncı gününde öksürük, satürasyon düşüklüğü, bazal ral ve yeni konsolidasyon → yalnızca bakteriyemi sanısından uzaklaştıran çatal bulgu, yeni akciğer odağını işaret eder
  • Kan ve balgamda aynı dirençli Staphylococcus aureus → pnömoni etkeninin metisiline dirençli olduğunu destekler
  • Kreatininin 0,9 mg/dL’den 2,2 mg/dL’ye yükselmesi, idrar çıkışı korunurken hipotansiyon olmaması → vankomisine bağlı böbrek hasarını düşündürür, aynı ilaca devamdan uzaklaştırır
  • Ekokardiyografide vejetasyon izlenmemesi → tabloyu endokardite bağlamaz, akciğer odağını öne çıkarır

Neden diğerleri değil

  • Vankomisini kesip daptomisine geçilmesi — Bakteriyemi ve böbrek bozukluğunda akla gelir ancak akciğer tutulumunda surfaktan inaktivasyonu nedeniyle etkisiz kalır.
  • Vankomisine aynı dozda devam edilmesi — Devam eden bakteriyemi ve yükselen kreatinini açıklamaz, hem tedavi başarısızlığını hem böbrek hasarını görmezden gelir.
  • Vankomisini kesip seftriaksona geçilmesi — Pnömoni şablonuyla seçilir ancak metisiline dirençli stafilokoku kapsamaz.
  • Vankomisini kesip siprofloksasine geçilmesi — Atipik ve gram negatif şablonuyla seçilir ancak metisiline dirençli bakteriyemi ve pnömonide uygun tedavi değildir.

Aklında kalsın

Daptomisin surfaktanla inaktive olduğu için pnömonide etkisizdir; vankomisin nefrotoksisitesi ve akciğer odağı bir arada linezolide yönlendirir.

32. soru

Yarışma tarzıEnfeksiyon Hastalıkları

Yirmi sekiz yaşındaki kadın hasta iki haftadır süren baş ağrısı, ateş ve ense sertliği yakınmasıyla değerlendiriliyor. Lomber ponksiyonda lenfosit hakimiyetinde hücre artışı, protein yüksekliği ve glukoz düşüklüğü saptanıyor; manyetik rezonans görüntülemede bazal sisternalarda kontrast tutulumu izleniyor. Dört ilaçlı antitüberküloz tedavi ve kortikosteroid başlanıyor. Tedavinin ilk iki haftasında ateşi düşen ve baş ağrısı azalan hastanın ilaçlarını düzenli kullandığı öğreniliyor. Tedavinin üçüncü haftasında baş ağrısı şiddetleniyor, kusma ve çift görme ortaya çıkıyor; muayenede papil ödemi saptanıyor. Tekrarlanan görüntülemede komünikan hidrosefali izleniyor, BOS incelemesinde hücre sayısının ilk döneme göre azaldığı görülüyor ve bakteriyel kültürlerde üreme olmuyor. Hastanın HIV testi negatif bulunuyor ve araya giren yeni bir ilaç ya da odak tanımlanmıyor.

Bu durumda en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: A — Antitüberküloz tedaviye devam edilip hidrosefali için beyin cerrahisi ile basınç yönetimi planlanması

Kısaca — Düzenli tedavide başlangıçta düzelip üçüncü haftada basınç artışıyla kötüleşme, BOS’ta düzelme ve kültür negatifliğiyle birlikte paradoksal kötüleşmeyi gösterir; rejim sürdürülür ve hidrosefali basınç yönetimiyle ele alınır.

Lenfositik düşük glukozlu BOS ile bazal kontrast tutulumu tüberküloz menenjitini düşündürür ve ilk iki haftada ateşin düşmesi rejimin etkili olduğunu gösterir. Basiller ölürken açığa çıkan antijenlere karşı güçlenen inflamatuvar yanıt bazal eksudadaki tıkanmayı artırıp komünikan hidrosefali ve basınç bulgularını alevlendirebilir; bu dönemde BOS hücresinin artmaması ve kültürde üreme olmaması direnç ya da süperenfeksiyonu desteklemez. Bu nedenle tablo tedavi başarısızlığı değil inflamatuvar alevlenmedir, mevcut rejime devam edilir ve papil ödemi, kusma ve çift görmeyle seyreden hidrosefalide yalnızca izlem yeterli görülmeyip basınca yönelik girişimsel değerlendirme gerekir.

Tanıya götüren bulgular

  • Lenfositik BOS, düşük glukoz ve bazal kontrast tutulumu → tüberküloz menenjiti
  • İlk iki haftada ateşin düşmesi ve baş ağrısının azalması → rejimin etkili olduğu
  • İlaçların düzenli kullanılması → uyumsuzluk ve yalancı direnç görünümünü dışlar
  • Üçüncü haftada kusma, çift görme, papil ödemi ve komünikan hidrosefali → yeni kafa içi basınç artışı
  • BOS hücre sayısında azalma ve kültürlerde üreme olmaması → tedavi başarısızlığı ya da yeni bakteriyel enfeksiyonu dışlayan çatal bulgu
  • HIV negatifliği ve yeni ilaç ya da odak yokluğu → diğer kötüleşme nedenlerinden uzaklaştırır

Neden diğerleri değil

  • Tedavi başarısızlığı varsayılıp mevcut rejimin dirençli kabul edilerek değiştirilmesi — başlangıçta düzelme, düzenli kullanım, BOS’ta iyileşme ve kültür negatifliği varken direnç varsayar
  • Etkili tedavinin tamamen kesilmesi — gerekli tedaviyi toksisite kanıtı olmadan ortadan kaldırır
  • Kortikosteroidin erken dönemde kesilmesi — bazal inflamasyon ve basınç artışı sürerken inflamasyonu frenleyen bileşeni kaldırır
  • Geniş spektrumlu antibiyotik eklenmesi — BOS’ta düzelme ve kültür negatifliğine rağmen bakteriyel süperenfeksiyon varsayar

Aklında kalsın

Tedavinin ilk haftalarında düzelip sonra basınç bulgularıyla kötüleşen tüberküloz menenjitinde uyum iyi ve BOS düzeliyorsa önce paradoksal kötüleşme düşünülür ve hidrosefali basınç yönetimiyle ele alınır.

33. soru

Yarışma tarzıEnfeksiyon Hastalıkları

Seksen iki yaşındaki kadın hasta huzurevinden ateş ve bilinç bulanıklığı nedeniyle acil servise getiriliyor. Öyküsünden iki gündür iştahsızlık olduğu, idrar yaparken yanma ve sık idrara çıkma tariflenmediği öğreniliyor. Fizik muayenesinde ateş 38,9 °C, kan basıncı 88/56 mmHg, nabız 112/dakika, solunum sayısı 26/dakika, oda havasında oksijen satürasyonu %88 bulunuyor; sağ akciğer bazalinde ral duyuluyor, kostovertebral açı hassasiyeti saptanmıyor. İdrar incelemesinde bulanık görünüm ve nitrit pozitifliği var, ancak mikroskopide piyüri görülmüyor ve lökosit esteraz negatif bulunuyor. İdrar kültüründe Escherichia coli üremesi bildiriliyor; öksürük ve taşipne son bir günde belirginleşiyor.

Bu hastada idrar kültüründeki üremenin yorumu olarak en olası olan aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: E — Asemptomatik bakteriüri ile uyumlu kolonizasyon

Kısaca — Piyüri ve lökosit esteraz yokluğu üriner enfeksiyon olasılığını belirgin biçimde azaltır; yeni solunum bulguları akciğer odağını gösterir, bakteriüri en olası olarak kolonizasyondur.

Bulanık idrar, nitrit pozitifliği ve Escherichia coli üremesi ile hipotansiyon ilk bakışta ürosepsisi düşündürür. Ancak idrar yaparken yanma ve sık idrara çıkmanın olmaması, kostovertebral açı hassasiyetinin bulunmaması ve özellikle mikroskopide piyüri görülmemesi ile lökosit esterazın negatif olması gerçek üriner enfeksiyon olasılığını belirgin biçimde azaltır; tek başına mutlak olarak dışlamasa da bu paternde olasılık çok düşüktür. Son bir günde belirginleşen öksürük, taşipne, oda havasında düşük oksijen satürasyonu ve sağ bazalde ral akciğer odağını gösterir. İleri yaşta üriner kolonizasyon sıktır ve piyüri olmadan bakteriüri tek başına enfeksiyonu kanıtlamaz; hipotansiyonu açıklayan akciğer odağı varken üreme asemptomatik bakteriüri olarak yorumlanır.

Tanıya götüren bulgular

  • Bulanık idrar, nitrit pozitifliği ve Escherichia coli üremesi → ilk bakışta üriner odağı düşündürür
  • Piyüri görülmemesi ve lökosit esteraz negatifliği → gerçek üriner enfeksiyon olasılığını belirgin biçimde azaltan çatal bulgu
  • Dizüri, sık idrara çıkma ve kostovertebral açı hassasiyeti yokluğu → sistit ve piyelonefritten uzaklaştırır
  • Yeni öksürük, taşipne ve düşük oksijen satürasyonu → akciğer odağını düşündürür
  • Sağ bazalde ral duyulması → fokal akciğer tutulumunu destekler
  • İleri yaş → piyürisiz bakteriüride kolonizasyon olasılığını artırır

Neden diğerleri değil

  • Akut sistit ile uyumlu gerçek enfeksiyon — Dizüri ve piyüri olmadan sistit olasılığı çok düşüktür.
  • Akut piyelonefrit ile uyumlu gerçek enfeksiyon — Kostovertebral hassasiyet ve piyüri yoktur.
  • Üriner obstrüksiyona bağlı komplike enfeksiyon — Obstrüksiyonu düşündüren görüntüleme ve piyüri desteği yoktur.
  • Bakteriyemiye yol açan ürosepsis ile uyumlu enfeksiyon — Hipotansiyonu tek başına üriner odağa bağlar, solunum bulgularını ve piyüri yokluğunu göz ardı eder.

Aklında kalsın

Yaşlıda piyüri ve üriner semptom olmadan saptanan bakteriüriyi enfeksiyon sanma; solunum bulguları varken akciğer odağını ara, piyüri yokluğu enfeksiyon olasılığını çok azaltır ancak tek bulguyla mutlak dışlama dili kullanma.

34. soru

Yarışma tarzıEnfeksiyon Hastalıkları

Elli dokuz yaşındaki kadın hasta üç haftadır süren baş ağrısı, düşük dereceli ateş, gece terlemesi ve son günlerde belirginleşen dalgınlık yakınmasıyla acil servise getiriliyor. Öyküsünden iştahsızlık ve kilo kaybı olduğu, ishal, kusma ve diüretik kullanımı olmadığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde ense sertliği, ayağa kalkınca belirginleşen hipotansiyon ve mukozalarda kuruluk saptanıyor; periferik ödem ve boyun venöz dolgunluğu izlenmiyor. Laboratuvar incelemesinde serum sodyum ve serum ozmolalite düşük, idrar ozmolalite ve idrar sodyum yüksek bulunuyor; serum potasyum, kreatinin, glikoz, kortizol ve tiroid fonksiyonları normal sınırlarda saptanıyor. BOS incelemesinde lenfosit hakimiyetinde hücre artışı, protein yüksekliği ve glukoz düşüklüğü izleniyor. Beyin görüntülemede bazal sisternalarda kontrast tutulumu ve komünikan hidrosefali bildiriliyor.

Bu hastadaki hiponatreminin mekanizmasına yönelik en uygun sıvı yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — İzotonik salin infüzyonu

Kısaca — Subakut lenfositik hipoglikoraşik menenjit bazal tüberküloz menenjitini gösterir ve hipovolemik hiponatremi sıvı kısıtlamasını değil izotonik replasmanı gerektirir.

Subakut prodrom, lenfosit hakimiyeti, düşük BOS glukozu ve bazal kontrast tutulumu tüberküloz menenjitinin olağan paternidir. Hipotonik hiponatremide yüksek idrar sodyum ve ozmolalite hem uygunsuz ADH hem serebral tuz kaybında görülür; ayrımı volüm durumu yapar ve hipovolemi tuz kaybını, övolemi uygunsuz ADH’yi destekler. Diüretik yokluğu, normal potasyum, kreatinin, glikoz, kortizol ve tiroid fonksiyonları diğer nedenlerden uzaklaştırır.

Tanıya götüren bulgular

  • Üç haftalık baş ağrısı, gece terlemesi ve kilo kaybı → akut bakteriyel değil subakut granülomatöz süreç
  • Lenfosit hakimiyeti ve düşük BOS glukozu → nötrofilik akut menenjitten uzaklaştırır
  • Bazal sisternal tutulum ve komünikan hidrosefali → tüberküloz menenjitini destekler
  • Ayağa kalkınca hipotansiyon, kuruluk, ödem ve venöz dolgunluk yokluğu → uygunsuz ADH varsayımını dışlayan hipovolemi çatalı
  • Normal potasyum, kreatinin, glikoz, kortizol ve tiroid fonksiyonları ile diüretik, ishal ve kusma yokluğu → diğer hiponatremi nedenlerinden uzaklaştırır

Neden diğerleri değil

  • Sıvı kısıtlaması uygulanması — övolemik uygunsuz ADH tedavisidir; burada hipovolemiyi derinleştirir
  • Hipotonik dekstroz infüzyonu — serbest su vererek hipotoniciteyi ve dalgınlığı ağırlaştırır
  • Furosemid başlanması — natriürezi ve volüm kaybını artırır, bu hastada zararlıdır
  • Desmopressin uygulanması — su tutulumunu artırır ve hiponatremiyi kötüleştirir

Aklında kalsın

Yüksek idrar sodyumu tek başına uygunsuz ADH dedirtmez; volüm hipovolemikse kayıp izotonik sıvıyla kapatılır.

35. soru

Yarışma tarzıEnfeksiyon Hastalıkları

Yetmiş sekiz yaşındaki kadın hasta yeni başlayan dalgınlık ve huzursuzluk nedeniyle acil servise getiriliyor. Öyküsünden nörolojik mesane nedeniyle aylardır kalıcı idrar sondası taşıdığı, bakımevinde kaldığı ve bir gün önce huzursuzluk için sedatif başlandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde ateş 36,8 °C, kan basıncı ve nabız stabil bulunuyor; kostovertebral açı hassasiyeti saptanmıyor, dizüri ve yan ağrısı tanımlanmıyor. Laboratuvar incelemesinde lökositoz saptanmıyor; idrar incelemesinde bulanık ve kötü kokulu idrarda bol lökosit ve bakteri görülüyor. İdrar çıkışının sürdüğü, ishal, kusma ve yeni bir akut hastalık olmadığı öğreniliyor. Sondada tıkanıklık, kanama ve akıntı olmadığı belirtiliyor.

Bu hastada akılcı antibiyotik kullanımı açısından en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: C — Sonda değiştirmeden antibiyotiksiz izlem

Kısaca — Ateşsiz ve lökositozsuz sondalı yaşlıda kötü kokulu idrar ve piyüri beklenen kolonizasyondur; obstrüksiyon yokken antibiyotik ve rutin sonda değişimi gerekmez.

Kalıcı sonda biyofilm ve asemptomatik bakteriüri için kronik zemin oluşturur, bu zeminde deliryum idrar bulgularına otomatik bağlanamaz. Semptomatik enfeksiyon için ateş, lökositoz ya da dizüri ve kostovertebral hassasiyet gibi lokal bulgu gerekir; hiçbiri yokken tablo kolonizasyondur. Obstrüksiyon bulgusu olmadan idrar çıkışı sürerken rutin sonda değişimi bakteriüri sıklığını azaltmaz, antibiyotik ise deliryumu düzeltmeden direnç ve advers etki getirir; bu yüzden hidrasyonla izlem ve sedatif gibi başka nedenleri araştırma gerekir.

Tanıya götüren bulgular

  • Aylardır kalıcı sonda → biyofilm ve asemptomatik bakteriüri için kronik zemin
  • Ateş 36,8 °C ve lökositoz yokluğu ile dizüri ve kostovertebral hassasiyet yokluğu → semptomatik enfeksiyondan uzaklaştıran çatal bulgu
  • Bulanık kötü kokulu idrar ile piyüri ve bakteriüri → sondalı hastada beklenen kolonizasyon, tek başına tedavi endikasyonu değil
  • İdrar çıkışının sürmesi ve tıkanıklık bulgusu olmaması → mekanik nedenle sonda değişimini gerektiren durumun yokluğu
  • Yeni sedatif ve bakımevi koşulu → deliryum için alternatif açıklama

Neden diğerleri değil

  • Geniş spektrumlu antibiyotiğe hemen başlanması — Kolonizasyonu tedavi etmez; deliryumu düzeltmeden direnç baskısı yaratır.
  • Sonda değiştirilip kültürle antibiyotik başlanması — Semptomatik kateter enfeksiyonunun yaklaşımıdır; sistemik ve lokal bulgu yokken endike değildir.
  • Düşük doz profilaktik antibiyotik başlanması — Akut konfüzyonu tedavi etmez; profilaksi tedavi yerine geçmez.
  • Kültür beklenmeden antifungal başlanması — Bulanık idrarı mantar yapmaz; hedef dışı tedavidir.

Aklında kalsın

Sondalı yaşlıda lokal ve sistemik bulgu yoksa ve obstrüksiyon yoksa piyüri ve bakteriüri tedavi ve rutin sonda değişimi gerektirmez; antibiyotiksiz izlem ve başka neden arama gerekir.

36. soru

Yarışma tarzıEnfeksiyon Hastalıkları

Altmış sekiz yaşındaki erkek hasta sağ bacakta kızarıklık, şişlik ve ateş yakınmasıyla başvuruyor. Öyküsünden kronik böbrek hastalığı ve depresyon nedeniyle sertralin kullandığı öğreniliyor. Kan kültürlerinde metisiline dirençli Staphylococcus aureus üremesi üzerine daptomisin başlanıyor. Tedavinin ilk günlerinde ateşi gerileyen hastada altıncı günde yeniden ateş, öksürük ve nefes darlığı ortaya çıkıyor. Fizik muayenesinde taşipne ve bazallerde ral saptanıyor; akciğer grafisinde sağ alt lobda yeni infiltrat izleniyor. Laboratuvar incelemesinde lökositozun sürdüğü, kan kültürlerinde üremenin devam ettiği ve kreatininin bazal değerine benzer şekilde 1,1 mg/dL ölçüldüğü öğreniliyor.

Bu hasta için en uygun antibiyotik aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — Vankomisin

Kısaca — Daptomisin altında süren metisiline dirençli Staphylococcus aureus bakteriyemisine yeni akciğer infiltratının eklenmesi, akciğerde etkisiz ilacın değiştirilmesini gerektirir.

İlk çıkarım selülit kaynaklı bakteriyeminin akciğer tutulumuyla genişlediğidir; ikinci adımı zorunlu kılan mekanizma daptomisinin alveoler sürfaktanla inaktive olmasıdır. Bu yüzden kan ve akciğeri birlikte kapsayan bakterisidal tedaviye geçilir; kronik böbrek hastalığında böbrek fonksiyonu izlenir, sertralin kullanımı linezolide bağlı serotonin sendromu riski nedeniyle seçimi dışlar ve stabil kreatinin etkili tedaviden kaçınmayı gerektirmez.

Tanıya götüren bulgular

  • Metisiline dirençli Staphylococcus aureus bakteriyemisi ve ilk günlerde gerileyen ateşin altıncı günde dönmesi → tedavi altında seyir değişikliği
  • Yeni öksürük, nefes darlığı, ral ve sağ alt lobda yeni infiltrat → akciğer tutulumu, ilk selülit ve bakteriyemi şablonunu bozan fork bulgu
  • Kan kültürlerinde üremenin sürmesi → bakteriyeminin devamı, bakterisidal gereksinim
  • Sertralin kullanımı → linezolid ile serotonin sendromu riskini gösteren fork bulgu
  • Bazal değerine benzer kreatinin → izlemle tedaviyi sürdürülebilen böbrek fonksiyonu, kaçınmayı gerektirmez

Neden diğerleri değil

  • Daptomisin — sürfaktanla inaktive olur, infiltrat varken devamı pnömoniyi tedavisiz bırakır
  • Linezolid — akciğeri kapsasa da süren bakteriyemide bakterisidal değildir ve sertralinle birlikte serotonin sendromu riski taşır
  • Seftriakson — metisiline dirençli Staphylococcus aureus kapsamaz, Gram negatif şablonuna yönelir
  • Siprofloksasin — metisiline dirençli Staphylococcus aureus bakteriyemisi ve pnömonisini kapsamaz

Aklında kalsın

Daptomisin kana geçse de sürfaktanla inaktive olduğundan pnömonik tutulumda kullanılmaz, süren bakteriyemide bakterisidal seç.

37. soru

Yarışma tarzıRiskli Gebelik ve Gebelik Komplikasyonları

Otuz dört yaşındaki kadın, 36 haftalık gebeliğinde bulantı, kusma ve sağ üst kadranda ağrı yakınmasıyla başvuruyor. Öyküsünden gebelik izleminde kan basıncının yüksek seyrettiği ve idrarda protein saptandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı yüksek bulunuyor, pretibial ödem izleniyor ve sağ üst kadranda hassasiyet saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme ve trombosit sayısında düşüklük bulunuyor. İzlemde bulantı ve kusması artıyor, uykuya eğilim ve konfüzyon gelişiyor; parmak ucu kan şekeri düşük ölçülüyor. Enjeksiyon yerlerinde sızıntı tarzında kanamalar ve burun kanaması gözleniyor.

Bu hastada altta yatan tabloya bağlı olarak gelişmesi en olası laboratuvar paterni aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — Kan şekerinde düşüklük, protrombin zamanında uzama, fibrinojende düşüklük ve amonyakta yükseklik

Kısaca — Hipertansiyon ve trombositopeni ile gelen tabloda ensefalopati, hipoglisemi ve sızıntı kanamaları HELLP’ten çok akut yağlı karaciğeri gösterir ve beklenen patern sentetik yetmezliktir.

Preeklampsi zemininde transaminaz yüksekliği ve trombositopeni ilk bakışta HELLP’i düşündürür; ancak karaciğerin sentetik fonksiyonunu yitirmesi tabloyu değiştirir. Hepatoselüler yetmezlikte glukoneogenez ve pıhtılaşma faktörü ile fibrinojen sentezi bozulduğu için kan şekeri düşer, protrombin zamanı uzar, fibrinojen azalır ve amonyak birikir; bu nedenle hemoliz paterni değil, hipoglisemi ve koagülopati paterni beklenir.

Tanıya götüren bulgular

  • Yüksek kan basıncı + proteinüri + sağ üst kadran ağrısı → hipertansif gebelik zemininde hepatik tutulumu düşündürür
  • Transaminaz yüksekliği + trombosit düşüklüğü → ilk bakışta HELLP’i düşündürür
  • Artan bulantı kusma ile uykuya eğilim ve konfüzyon → hepatik ensefalopatiyi düşündürür
  • Düşük parmak ucu şekeri → hepatik glukoz üretim bozukluğunu düşündürür
  • Enjeksiyon yerlerinde sızıntı ve burun kanaması → pıhtılaşma faktörü ve fibrinojen eksikliğini düşündürür

Neden diğerleri değil

  • Haptoglobinde düşüklük, laktat dehidrogenazda yükseklik, indirekt bilirubinde artış ve yaymada şistosit görülmesi — Bu patern mikroanjiyopatik hemolizi yansıtır ve HELLP’in beklenen bulgusudur; ancak ensefalopati, hipoglisemi ve sızıntı kanamalarını açıklamaz
  • Direkt bilirubinde artış, alkalen fosfatazda yükselme ve safra asitlerinde artış ile kaşıntı varlığı — Bu patern kolestazı yansıtır; hipertansiyon, ensefalopati, hipoglisemi ve koagülopati ile uyumlu değildir
  • Protrombin zamanı ve fibrinojen normalken trombositlerde düşüklük ve yaymada şistosit görülmesi — Normal koagülasyonla izole mikroanjiyopati bu hastadaki uzamış protrombin zamanı, düşük fibrinojen ve sızıntı kanamalarını dışlar
  • Lökositoz, C-reaktif proteinde yükselme ve prokalsitoninde artış ile ateş yüksekliği — Enfeksiyon paternidir; hipertansif zemin, hipoglisemi ve sentetik yetmezlik bulgularını karşılamaz

Aklında kalsın

Hipertansif gebede hipoglisemi, koagülopati ve ensefalopati bir arada ise hemoliz paterninden çok karaciğerin sentetik yetmezliğini ara.

38. soru

Yarışma tarzıRiskli Gebelik ve Gebelik Komplikasyonları

Otuz dört haftalık G2P1 gebe, birkaç gündür artan bulantı, kusma, halsizlik ve karın üst kısmında ağrı yakınmasıyla başvuruyor. Öyküsünden gebelik öncesi kan basıncının normal olduğu, son günlerde yüz ve ellerde şişlik fark ettiği öğreniliyor. Fizik muayenede kan basıncı yüksek bulunuyor, el ve pretibial ödem izleniyor; idrar incelemesinde proteinüri saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde transaminazlar yüksek, trombosit sayısı düşük ve total bilirubin yüksek bulunuyor. Tekrarlanan parmak ucu ölçümlerinde kan şekeri düşük seyrediyor; protrombin zamanı uzamış ve fibrinojen düşük bulunuyor. Periferik yaymada şistosit izlenmiyor ve lökosit sayısı yüksek saptanıyor.

Bu tablonun seyri nedeniyle aşağıdakilerden hangisinin gelişmesi en olasıdır?

Çözümü göster

Cevap: A — Plazma amonyak yüksekliği ile dalgalı bilinç bulanıklığı

Kısaca — Hipertansiyon ve trombositopeniyle HELLP izlenimi veren tabloda tekrarlayan hipoglisemi ve düşük fibrinojenli koagülopati akut yağlı karaciğeri gösterir.

Hipertansiyon, proteinüri, ödem, bulantı kusma, epigastrik ağrı, transaminaz yüksekliği ve trombositopeni ilk bakışta HELLP düşündürür. Ancak tekrarlayan hipoglisemi karaciğerde glukoz üretiminin bozulduğunu, uzamış protrombin zamanı ve düşük fibrinojen sentetik fonksiyonun çöktüğünü, yaymada şistosit yokluğu ise baskın mikroanjiyopatik hemoliz olmadığını gösterir; sarılık, lökositoz ve eşlik eden hipertansiyonla birlikte bu patern akut yağlı karaciğere uyar. Karaciğer yetmezliği derinleştikçe amonyak temizlenemez ve dalgalı bilinç bulanıklığı gelişir.

Tanıya götüren bulgular

  • hipertansiyon, proteinüri ve ödemle birlikte epigastrik ağrı ve transaminaz yüksekliği → ilk izlenim olarak HELLP
  • tekrarlayan hipoglisemi → hepatik glukoz üretiminde çökme, HELLP’ten uzaklaştırır
  • protrombin zamanında uzama ve fibrinojende düşüklük → sentetik yetmezlik ve tüketim, HELLP’ten uzaklaştırır
  • yaymada şistosit izlenmemesi → baskın mikroanjiyopatik hemolizi dışlar
  • sarılık ve lökositoz → akut yağlı karaciğer paternini destekler

Neden diğerleri değil

  • Yaymada bol şistosit ile giderek belirginleşen mikroanjiyopatik hemoliz — bu tabloda hemoliz baskın değildir, şistosit yokluğu HELLP yönündeki yorumu çürütür
  • Pıhtılaşma testlerinin normal sınırlarda kalması — uzamış protrombin zamanı ve düşük fibrinojen varken normal koagülasyon beklenmez
  • İdrar çıkışında artış ile plazma sodyumunda düşüklük — bu süreçte oligüri ve renal yetmezlik eğilimi vardır, poliüri beklenmez
  • Kan şekerinde yükselme ile metabolik alkaloz gelişmesi — yön terstir, bu süreçte hipoglisemi ve metabolik asidoz eğilimi vardır

Aklında kalsın

Gebede HELLP benzeri tabloda dirençli hipoglisemi ve düşük fibrinojen görülüyorsa karaciğer yetmezliği ve ensefalopati eğilimini beklemek gerekir.

39. soru

Yarışma tarzıAile Planlaması ve Kontrasepsiyon

Yirmi yedi yaşındaki kadın hasta son iki ayda tekrarlayan nöbetler yakınmasıyla başvuruyor. Öyküsünden fokal epilepsi nedeniyle iki yıldır lamotrijin kullandığı, bu tedaviyle nöbetsiz izlendiği ve dismenore ile yoğun âdet kanaması nedeniyle iki buçuk ay önce kombine oral kontraseptife başlandığı öğreniliyor. İlaçlarını düzenli kullandığını, başka ilaç, bitkisel ürün ve alkol kullanmadığını, uyku düzeninin değişmediğini belirtiyor. Fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde serum lamotrijin konsantrasyonunun tedavi aralığının altında olduğu, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının normal olduğu, gebelik testinin negatif olduğu ve demir eksikliği anemisiyle uyumlu bulgular olduğu öğreniliyor. Pelvik ultrasonografide uterin kavite normal izleniyor. Günlük ilaç kullanmak istemeyen hasta uzun süreli korunma istediğini ve yöntem bırakıldığında fertilitenin hızlı geri dönmesini istediğini belirtiyor.

Bu hastada kontrasepsiyonun sürdürülmesi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: B — Levonorgestrel salgılayan intrauterin sistem

Kısaca — Kombine oral kontraseptif başlandıktan sonra lamotrijin düzeyinin düsüp nöbetlerin yinelemesi östrojenin lamotrijin klirensini artırmasına bağlıdır, bu yüzden östrojensiz ve kanamayı azaltan uzun etkili yöntem gerekir.

Östrojen, lamotrijinin glukuronidasyonunu indükleyerek serum konsantrasyonunu düsürür; uyum tamken ve karaciğer-böbrek fonksiyonları normalken düzeyin düsük bulunması ve zaman iliskisi bu etkilesimi gösterir. Bu durumda östrojen kesilmelidir; kavite normalken menoraji ve anemisi olan, günlük ilaç istemeyen ve hızlı dönüs isteyen hastada sistemik yükü minimal olup endometriyumu baskılayarak kanamayı azaltan yöntem öne geçer.

Tanıya götüren bulgular

  • İki yıl nöbetsizken kombine yöntem baslandiktan iki buçuk ay sonra nöbetlerin baslaması → zaman iliskisiyle ilaç etkilesimini düsündürür
  • Düzenli kullanıma rağmen lamotrijin konsantrasyonunun düsük, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının normal olması → uyumsuzluk değil artmıs klirens
  • Yoğun kanama ve demir eksikliği anemisiyle birlikte kavitenin normal izlenmesi → kanamayı artıran değil azaltan ve kaviteye yerlesebilen yöntem gerekir
  • Günlük ilaç istenmemesi ve fertilitenin hızlı dönmesinin istenmesi → günlük ve dönüsü geciktiren yöntemleri dıslar

Neden diğerleri değil

  • Bakırlı rahim içi araç — östrojen etkilesiminden kaçınır ancak menstrüel kan kaybını artırarak anemiyi kötülestirir
  • Etonogestrel içeren implant — lamotrijin düzeyini düsürmez ancak düzensiz kanamaya yol açar ve menorajiyi tedavi etmez
  • Depot medroksiprogesteron asetat — östrojen içermez ancak ovulasyon dönüsünü geciktirir, hızlı dönüs isteğine uymaz
  • Kombine oral kontraseptife aynı dozda devam edilmesi — östrojenik indüksiyonu sürdürerek lamotrijin düsüklüğünü ve nöbetleri devam ettirir

Aklında kalsın

Östrojen lamotrijin glukuronidasyonunu artırıp düzeyini düsürür, bu yüzden lamotrijin kullananlarda östrojenli kontraseptiflerden kaçınılır.

40. soru

Yarışma tarzıİyi Huylu Jinekolojik Hastalıklar

Kırk yaşındaki kadın, semptomatik uterin miyomlar nedeniyle uterin arter embolizasyonu uygulanmasından beş gün sonra artan kasık ağrısı, ateş ve kötü kokulu vajinal akıntı yakınmasıyla başvuruyor. Öyküsünden işlemden sonraki ilk iki günde hafif ateş ve kasık ağrısının analjeziklerle gerilediği, üçüncü günden sonra akıntının başladığı ve ateşin yeniden yükseldiği öğreniliyor. Fizik muayenesinde vücut ısısı 38,9 °C ölçülüyor; uterus hassas bulunuyor ve serviksten kötü kokulu, nekrotik doku parçaları içeren akıntı geldiği izleniyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı 16.800/mm³ ve CRP belirgin yüksek saptanıyor. Transvajinal ultrasonografide kaviteye doğru yer değiştirmiş, heterojen, nekrotik submüköz miyom dokusu izleniyor; batında serbest sıvı saptanmıyor.

Bu hastanın yönetiminde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: C — İntravenöz geniş spektrumlu antibiyotik ve histeroskopik debridman uygulanması

Kısaca — Embolizasyon sonrası başlangıçta gerileyen ağrı ve ateşin günler sonra kötü kokulu akıntı ve nekrotik doku ile geri dönmesi enfekte miyom ekspulsiyonunu düşündürür ve steril postembolizasyon sendromundan farklı olarak intravenöz antibiyotik ve histeroskopik debridman gerektirir.

Uterin arter embolizasyonu miyomda iskemik nekroz yapar ve ilk 48 saatteki hafif ateş-ağrı steril postembolizasyon sendromudur; kaviteye açılan submüköz nekrotik doku ise vajinal florayla enfekte olur, ateşin yeniden yükselmesi ve kötü kokulu akıntı bu dönüşümü gösterir ve kavitede kalan ölü doku antibiyotikle sterilize olamayacağından uzaklaştırılmalıdır.

Tanıya götüren bulgular

  • İlk iki günde analjezikle gerileyen ateş-ağrı → başlangıçtaki steril postembolizasyon dönemini gösterme
  • Üçüncü günden sonra başlayan kötü kokulu akıntı ve yeniden yükselen ateş → seyir değişikliği ve enfeksiyon fork bulgusu
  • Serviksten gelen nekrotik doku parçaları ve hassas uterus → kaviteye ekspulse nekrotik submüköz miyomu destekleme
  • Lökosit sayısı 16.800/mm³ ve belirgin CRP yüksekliği → steril sendromdan öte bakteriyel enfeksiyonu destekleme
  • Kaviteye yer değiştirmiş heterojen nekrotik doku, serbest sıvı yokluğu → odakta kalmış enfekte dokuya işaret etme

Neden diğerleri değil

  • Postembolizasyon sendromu kabul edilerek nonsteroid tedavi ile ayaktan izlem yapılması — kötü kokulu akıntı, nekrotik doku ve yeniden yükselen yüksek ateş steril sendromla açıklanamaz
  • Oral antibiyotik reçete edilerek ayaktan takip edilmesi — hassas uterus, nekrotik kaviter doku ve belirgin lökositoz varken ayaktan dar spektrum tedavi yetersiz kalır
  • Enfeksiyon kaynağını kaldırmak için acil histerektomi yapılması — hipotansiyon, peritonit ve serbest sıvı yokken ilk basamakta radikal cerrahi gerekmez, debridman yeterlidir
  • Rezidü miyom kabul edilerek embolizasyon işleminin tekrarlanması — tablo canlı rezidü dokunun vaskülaritesi değil enfekte nekrozdur, tekrar iskemi tedaviyi geciktirir

Aklında kalsın

Embolizasyon sonrası düzelip günler sonra kötü kokulu akıntıyla geri dönen ateş enfekte ekspulsiyondur ve debridmansız antibiyotikle düzelmez.

41. soru

Yarışma tarzıAile Planlaması ve Kontrasepsiyon

Otuz dört yaşındaki kadın hasta kontrasepsiyon danısmanlığı için başvuruyor. Öyküsünden üç çocuğu olduğu ve akciğer tüberkülozu tanısıyla rifampisin içeren tedaviye başlandığı öğreniliyor. Âdetlerinin 8-9 gün sürdüğü ve ilk günlerdeki yoğun kanama nedeniyle demir eksikliği anemisi gelistiği belirtiliyor. Her gün ilaç kullanmak istemeyen hasta yakın zamanda gebelik istemediğini belirtiyor. Fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmıyor. Transvajinal ultrasonografide uterin kaviteyi belirgin bozan 4 cm çapında submüköz myom izleniyor. Gebelik testi negatif saptanıyor.

Tüm özellikleri birlikte değerlendirildiğinde bu hasta için en uygun kontraseptif yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: C — Depot medroksiprogesteron asetat

Kısaca — Rifampisin sistemik hormonal yöntemleri etkisizlestirir, bozulan kavite rahim içi araçları dıslar ve bakırlı araç kanamayı artırır; bu üç kosul bir arada depot enjektabl progestini en uygun bırakır.

Rifampisin güçlü hepatik enzim indüksiyonuyla sistemik östrojen ve progestin metabolizmasını hızlandırır, bu yüzden kombine yöntem ve etonogestrel implantın kontraseptif etkinliği azalır. Uterin kaviteyi belirgin bozan submüköz myom, rahim içi araçların yerlesim basarısızlığı ve ekspulsiyon riskini artırdığı için hem levonorgestrel sistemini hem bakırlı aracı dıslar; bakırlı araç ayrıca kan kaybını artırarak anemiyi kötülestirir. Yüksek doz depot medroksiprogesteron asetat bu etkilesimden klinik olarak korunur, günlük kullanım gerektirmez ve amenore sağlayarak anemiye iyi gelir.

Tanıya götüren bulgular

  • Rifampisin içeren tüberküloz tedavisi → sistemik hormonal yöntemlerde enzim indüksiyonuyla etkinlik azalmasını düsündürür
  • Kaviteyi belirgin bozan 4 cm submüköz myom → rahim içi araçların yerlesim ve tutunmasını bozan çatal bulgu
  • 8-9 gün süren yoğun kanama ve demir eksikliği anemisi → kanamayı artıran değil azaltan yöntem gerekir
  • Günlük ilaç istenmemesi ve yakın gebelik istenmemesi → kullanıcıdan bağımsız uzun etkili yöntemi destekler, negatif gebelik testi gebeliği dıslar

Neden diğerleri değil

  • Kombine oral kontraseptif — rifampisinle etkinliği azalır, günlük kullanım yükü de hastanın isteğine uymaz
  • Etonogestrel içeren implant — östrojen içermemesi yeterli değildir, sistemik progestin metabolizması hızlandığı için etkinliği azalır
  • Levonorgestrel salgılayan intrauterin sistem — lokal etki enzimden korunsa da bozulan kaviteye yerlesim ve devamlılık sorunu nedeniyle uygun değildir
  • Bakırlı rahim içi araç — enzimden etkilenmez ancak bozulan kaviteye yerlesemez ve menstrüel kanamayı artırarak anemiyi kötülestirir

Aklında kalsın

Güçlü enzim indükleyici kullanan ve kavitesi bozulan, kanamalı hastada sistemik yükten korunan depot progestin öne geçer.

42. soru

Yarışma tarzıİyi Huylu Jinekolojik Hastalıklar

Otuz yedi yaşındaki kadın, submüköz myom için monopolar rezektoskopla yapılan histeroskopik myomektomi sonrası derlenme odasında bulantı, baş ağrısı ve konfüzyon gelişmesi üzerine değerlendiriliyor. Öyküsünden distansiyon medyumu olarak %5 mannitol kullanıldığı, işlemin 75 dakika sürdüğü ve yaklaşık 1.800 mL sıvı açığı olduğu öğreniliyor. Fizik muayenesinde bilinç uykulu, akciğer bazallerinde ince raller duyuluyor; fokal nörolojik defisit saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde serum sodyumu 124 mEq/L, ölçülen serum ozmolalitesi 284 mOsm/kg saptanıyor; idrar çıkışı korunmuş izleniyor.

Bu hastada sıvı-elektrolit bozukluğunun niteliğine göre bir sonraki akıl yürütme basamağı olarak beklenen yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Çözümü göster

Cevap: C — Sıvı kısıtlaması ve loop diüretiği ile izlem

Kısaca — Düşük sodyuma rağmen ozmolalitenin normal kalması mannitole bağlı hipervolemik hiponatremiyi gösterir ve hipertonik salin değil sıvı kısıtlaması ve diürez gerekir.

Mannitol hücre dışıda kalıp suyu ekstraselüler alana çeker; ölçülen sodyum düşerken ölçülen ozmolalite normal kalır ve absorbe edilen hacim hipervolemi, bazal ral ve konfüzyon yapar. Bu tablo gerçek hipoozmolal hiponatremi değildir; hipertonik salin ozmolar yükü ve volümü artırır, hipotonik veya izotonik yükleme de ödemi derinleştirir. Mannitol renal yolla atılana kadar su kısıtlanıp loop diüretiğiyle volüm azaltılır, sodyum kendiliğinden toparlanır.

Tanıya götüren bulgular

  • Monopolar işlem + %5 mannitol ve 1.800 mL açık → sistemik absorpsiyon kaynağı
  • 124 mEq/L sodyuma karşılık 284 mOsm/kg ozmolalite → fork: gerçek hipoozmolaliteyi dışlar, translokasyonel paterni destekler
  • Bazal ral ve uykulu bilinç + korunmuş idrar çıkışı → hipervolemi ve ozmolar yük, hipovolemiyi dışlar
  • Fokal defisit yokluğu → fokal iskemiden uzaklaştırır

Neden diğerleri değil

  • Hipertonik salin infüzyonu ile sodyumun hızla düzeltilmesi — düşük sodyumu hipoozmolal sanmanın karşılığıdır; ozmolalite normalken volümü ve ozmolar yükü artırır
  • Hipotonik sıvı infüzyonu ile serbest su açığının kapatılması — tabloyu su kaybı sanmaktır; serbest su hipervolemik hastada ödemi ve konfüzyonu derinleştirir
  • Desmopressin uygulanarak renal su atılımının azaltılması — su tutulumunu artırır; mannitol diürezi gereken hastada ters yöndedir
  • İzotonik salinle hızlı volüm replasmanı yapılması — konfüzyonu hipovolemi sanmaktır; ral varken hızlı yükleme akciğer ödemini artırır

Aklında kalsın

Düşük sodyumla birlikte ozmolalite normalse medyuma bak; mannitolde salinle düzeltmeye kalkışma, suyu kısıtla ve diürezi destekle.

Tüm bölümler

Bu soruların ait olduğu konuları oku: Dahiliye Grubu · Kadın Hastalıkları ve Doğum

Tüm TUS — Klinik Tıp Bilimleri yarışma tarzı sorular · TUS — Klinik Tıp Bilimleri zorlu sorular · TUS — Klinik Tıp Bilimleri hakkında her şey

Cepte soru çöz, bağımsız bir çalışma uygulamasıdır; hiçbir sınav kurumu, okul ya da resmî kurumla bağlantılı, bunlarca desteklenen veya onaylanan bir uygulama değildir.

TUS (Tıpta Uzmanlık Eğitimi Giriş Sınavı), ÖSYM tarafından düzenlenen resmî bir sınavdır. Bu uygulama ÖSYM ile bağlantılı değildir.

Uygulamadaki tüm sorular ve metinler Cepte soru çöz için özgün olarak hazırlanmıştır; hiçbir resmî sınavdan alınmamıştır.